【CPA 2017】刘铁桥教授：《苯二氮卓类临床使用专家共识》简介

在本次CPA的工委会专题会议会议上，刘铁桥教授做了《苯二氮卓类临床使用专家共识》的发布与推介。为什么叫共识？刘教授认为，共识比指南稍微低一点，还达不到指南的标准，是专家集思广益的经验总结。

BZDs1960年上市，1977年全球处方量第一，至今仍是最常用药物之一。目前市面上约有35种BZD衍生物，其中21种在全球范围内获批准。BZDs在临床上不可或缺，但缺乏临床应用的较详实资料。此外，BZDs虽结构相似，但药理作用、临床使用不尽相同，因此，不少同行对BZDs的药理特性、药物选择、使用方法、使用理念、滥用防治等知识相对缺乏，容易出现该用时不敢用、不合理使用等情况。

鉴于此，中国药物滥用防治协会组织专家，广泛收集国内外资料，基于临床证据与实践经验，编写了《苯二氮卓类药物临床使用专家共识》，希望能给精神科医师在临床使用BZDs时提供参考。

本书共分6个章节，分别为概述、药理学、临床使用、特殊人群中的使用、不良反应及处理以及合理应用及依赖的预防。

第一章 概述

本章回顾了苯二氮卓类药物的历史，1960年罗氏第一个产品氯氮卓（利眠宁）上市，第二个产品地西泮（安定）在1963年上市，至1977年，BZDs成为全球处方量最多的药物。

BZDs适应证较多，用药方式灵活方便，大多口服给药，必要时也可静脉、肌内或直肠给药。其适应证主要包括焦虑、失眠、激越、癫痫、肌肉痉挛、酒精戒断的治疗以及外科手术前的辅助用药。但长期使用可引起躯体和心理依赖以及严重的撤药症状。

第二章 药理学

BZDs特异性结合GABA_A受体，升高抑制性神经递质GABA与受体的亲和力。GABA与GABA_A受体亲和力增加促进Cl离子通道开放，使GABA的中枢抑制效应增强。BZDs不直接激动受体。药代动力学在药物选择中有重要的参考价值，特别是达峰时间和半衰期。

临床常用BZDs药物包括：地西泮、奥沙西泮、艾司唑仑、劳拉西泮、咪达唑仑、阿普唑仑和氯硝西泮等。

地西泮属于长效、中等强度药，具有镇定、催眠、抗焦虑、抗惊厥和肌肉松弛作用。口服吸收迅速完全，达峰时间0.5-1.5h。主要在肝脏代谢，半衰期较长。卟啉病、肝肾损害者慎用。

奥沙西泮口服吸收好，但吸收速度较慢，达峰时间约2h，是一种短、中半衰期BZDs。通过肾脏排出，用于肝损害患者相对安全。奥沙西泮相对安全性较高。

艾司唑仑属于中等半衰期BZDs，口服后吸收良好，平均2h血药浓度达到峰值。一般特性与地西泮相似，通常当做短期的失眠处方，是快速吸收和半衰期中等的苯二氮卓安定类催眠药物，出现反跳性失眠的情况也比较少。

劳拉西泮为苯二氮卓类抗焦虑药，抗焦虑作用在BZDs中最强，是地西泮的2-5倍，抗惊厥效果好，临床中也经常用来辅助抗精神病药物治疗急性兴奋激越。

咪达唑仑为短效BZDs，一般药理特性和地西泮相似，但引起遗忘的作用更强，静脉注射咪达唑仑应注意呼吸抑制作用。

阿普唑仑是高效价、中效（中等半衰期）BZDs，常用于焦虑障碍，停用时常会引起焦虑症状反跳，具有致卟啉原的作用，卟啉病患者及肝肾损害者慎用。

氯硝西泮国内外药典将其收录在抗惊厥药中，一般药理作用类似于地西泮，抗惊厥作用比硝西泮强5倍。可用于各种类型癫痫发作、肌阵挛相关的异常运动及惊恐障碍的治疗。

第三章 临床应用

BZDs在临床上的用途主要包括以下6个方面：焦虑与焦虑障碍、失眠障碍、抽搐、酒依赖戒断综合征、内外科的及精神科的联合用药。

BZDs在焦虑障碍中可以使用，但要会用，因为在SNRIs和SSNIs的治疗早期，部分患者会出现药源性焦虑；其次，抗抑郁药起效滞后，通常需3-4周，因此早期可用BZDs尽快控制症状，等后期抗抑郁药物起效后，再逐渐停用BZDs。一般要求4周内逐渐减停，最好不要超过6周。BZDs起效快，耐受性好；抗抑郁药，起效慢，后期效果好。

BZDs在PTSD的应用尚有争议。

BZDs在失眠的应用要根据患者的情况选药，尽量以最小剂量达到满意效果。需明确原因，了解用药史，个体化用药，合理选择药物，把握按需、间断、适量的用药，动态评估，合理撤药，预防依赖/成瘾并告知患者注意事项，比如避免驾车或从事危险性作业等。药物主要改善慢波睡眠。长期慢性失眠患者不建议长期用一种药物，可换药，抑制成瘾性。对于出国的人，可短期服用几粒帮助睡眠。老年人不建议选半衰期过长的药物。

BZDs是目前公认治疗酒依赖戒断症状（AWS）最好的药物，要综合药代学参数、起效时间、成瘾潜力，患者的躯体状况和耐受等情况来选药。下表可对中重度酒精戒断患者的用药提供参考，当然需要根据患者的状况做个体化调整。

BZDs治疗剂量对正常人心血管系统无明显影响，对严重心脏疾病患者，需谨慎。有慢阻肺阻和睡眠呼吸障碍综合征的患者需要小心，对阻塞性肺疾病及呼吸功能不全患者，使用要特别小心。

在精神科专科医院中，约有三分之二的患者使用BZDS，以失眠为主诉的患者中，有90%的精神科医生会处方BZDS。那什么情况下可以用？事实上，不论原发和继发，与焦虑、抑郁、失眠有关的症状都可以用，但需要排除禁忌证，把握好疗程和剂量。在用药时需注意潜在风险，如呼吸抑制，增加自杀的可能性等。

第四章 BZDs在特殊人群的使用

特殊人群包括老年人、物质依赖或滥用者、妊娠和哺乳期妇女、特殊躯体疾病患者以及儿童青少年。

老年失眠患者首选非药物治疗，当无效或不佳时才考虑药物治疗。推荐使用非苯二氮卓类药物或褪黑素受体激动剂，必须使用BZDs时，推荐剂量减半使用，小剂量开始，尽量避免使用长半衰期药物。

物质依赖或滥用者更容易发生BZDs依赖，如果要用，BZDs的使用时间应控制在2~4周。

原则上不主张在孕期使用BZDs。按照FDA妊娠期药物安全性分类，氟西泮、艾司唑仑、三唑仑、替马西泮等为X类（妊娠期禁用），而地西泮、氯氮卓、氯硝西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、阿普唑仑及咪达唑仑为妊娠D类（有危险性的阳性证据）。

第五章 不良反应及处理

BZDs的不良反应包括：镇静、口齿不清、走路不稳、迷糊、影响操作功能，因此要避免高空作业和开车。矛盾反应、激越的发生率较低。BZDs使用禁忌证包括重症肌无力、共济失调、睡眠呼吸暂停综合征、慢性呼吸功能衰竭、脊髓小脑共济失调、闭角型青光眼、中枢神经抑制剂急性中毒者。

BZDs过量(中毒)处理三部曲：①保持呼吸道通畅；维持血压，保持生命体征稳定；②必要时使用拮抗剂氟马西尼；③使用纳络酮。

第六章 BZDs的合理应用及依赖的预防

严格掌握适应证，根据患者疾病特点、躯体状况等来选择合适药物，从最低有效剂量开始治疗，规范治疗疗程。掌握短期、低剂量、间断治疗的原则。

使用治疗剂量较长时间后突然停药会出现撤药症状（戒断症状）。与撤药有关的症状包括四类即：原有症状再现、原有症状反跳、假性撤药症状以及真性撤药症状。因此在考虑停止BZDs治疗前，应向患者解释治疗计划，告知停药过程中可能的问题及注意事项，减药要慢，减量先快后慢，根据患者的反应来调整减药速度。

BZDs有成瘾性，因此在治疗过程中要定期评估，及早识别可能的成瘾患者。对少数真正成瘾的患者，应接受规范的戒断治疗。

最后，刘教授进行了总结，苯二氮卓类药物的临床地位暂时难以取代，具有抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、肌肉松弛等作用，但不良反应确实存在，因此，如何合理使用这类药物，减少不良反应是临床医师面临的重要挑战。

刘铁桥教授简介

中南大学湘雅二医院教授，一级主任医师，博导。行为医学教研室，应激与成瘾行为研究室主任。墨尔本大学公派访问学者。主持NIH、科技部、国自基金、WHO，省自基金等19项。获科技成果奖6次。发表SCI论文30余篇，主编著作22部。

目前兼任中国医师协会精神科医师分会副会长；中国药物滥用防治协会常务理事及专家委员会委员；湖南省心身医学与行为医学专业委员会主委；湖南省精神科医师协会侯任会长等。

为国家级规划教材《老年精神病学》、《精神疾病临床案例解析》主编，全国住院医师规范化培训教材《精神病学》副主编。2013年遴选为湖南省高层次卫生人才“225”工程首批精神病学学科带头人。

小编：小鱼

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