翟杰教授：双相障碍治疗-如何不犯错误
双相障碍是每个精神科医生都不得不面对的棘手问题，在处理这类患者时如何少犯甚至不犯错误呢？我们一起来看看翟杰主任怎么说？
翟杰教授简介
东营市胜利医院首席专家、精神科主任、主任医师、济宁及潍坊医学院兼职教授。
从事精神科临床、教学及科研工作30余年。主要研究方向：双相障碍、儿童心理障碍、精神疾病的药物及物理、心理治疗。
精神医学北方论坛常委兼儿少心理副主委；
山东省精神康复分会副主委；山东省心身医学分会副主委；山东省青少年心理专委会副主委，山东省心理康复分会副主委；
东营市精神医学与心身医学会主任委员；
山东省十佳医师 东营市十佳医师；
胜利油田科技英才 黄河口医学领军人才；
管理与治疗
双相情感障碍的管理和治疗一样重要，我们通常关注的是用什么药，而不是把病人作为一个整体来进行管理。我们不但要强调评估，还得强调这种评估的信息分析，这样才有可能使我们实现精准治疗。我们不但要治疗前评估，还要治疗中、治疗后评估，只有这样我们才有可能逐渐的优化治疗。
毛泽东主席为什么能带领人民走向革命胜利？秘籍一共有三条。一是情况明。蒋介石、胡宗南这些人身边都有共产党安排的特工，知道蒋介石的部队在哪里，每一场主要的战争或者计划在哪里，知己知彼百战不殆。我们看病也是这样，如果不做评估，不做反复的评估，怎么能保证治疗的顺利进行？二是决心大，一旦有了把握，就下决心干，并且给病人讲清楚。如果是遇到一点挫折就调整，那么就不会总是走在正确处理的道路上。三是方法对。想去北京却往南走，那成了南辕北辙，达不到我们的目的。所以说这三条是非常重要的，要达到这三条，最主要的是评估，有了精准的评估才有可能有精准的治疗。
以前治疗乳腺癌是用一种方法治疗所有患者，有效率只有25%；如果把乳腺癌根据基因分型，治疗有效率接近100%。乳腺癌如此，双相障碍也可以如此。所以不能所有的双相障碍都一个法治，我们要根据不同的类型以及不同的人有区别的调整，才有可能使我们的疗效更好一些，所以我们应该在治疗双相情感障碍的时候更加注重个体化。因为双相障碍太复杂，同质性不理想。
治疗双相急性期打太极拳
双相障碍的治疗应该打太极拳。为什么这样讲呢？它本来就是一个不平衡状态，假设你用一个很强的疗法把高的地方压下去，就容易压过头。太强的兴奋剂容易兴奋过头，当处于亢进状态时，比较极端的例子是用多巴胺受体拮抗剂，比如氟哌啶醇，容易一下就用过了头，出现药物所致的抑郁。如果是处于抑郁状态，我们用三环类抗抑郁药药物，一下又把它给抬兴奋了。
从这个道理来讲，我们应该打太极拳，用一些不是很强也不是很弱的药物，这样才有可能让双相障碍这种不稳定状态趋于稳定。这样的药物选择的思路，就有可能使治疗更容易成功。像氟哌啶醇、阿米替林、氯丙嗪、对于一些剂量敏感的患者，使用剂量应该更温和一些。
各种治疗指南，如果看问题的角度不同，它的意义就有所不同，我看治疗指南跟别人不大一样，我不看推荐这边的，该怎么做我们大概都了解；我看哪些不能做，哪些做不合适。这些都是经过实践证明不适合使用的，我们阅读指南的时候应该仔细看这一部分内容。
治疗双相障碍需要打移动靶
如果长期吃抗抑郁药，有可能诱发躁狂，所以一般来讲，对于双相1型，百分之百的不应该用抗抑郁药。因为一旦形成快速循环就很麻烦了，不仅没有解决问题，还带来了新问题。还有患者稳定以后使用抗精神病药物长期维持是有问题的，并没有证据说长期的使用抗精神病药就能预防双相1型复发。这就是一个阶段完成以后我们需要评估。
再就是我们在预防复发的时候常常没有注意及时的更换预防双相障碍复发的药物。避免一条路走到天黑，用一种打移动靶的思路，这可以帮助我们避免错误。不然的话，你固执地认为对当时这种状态有效的，对下一个状态也有效。所以说我们目前各种文献报导的某一类药物观察多长时间的治疗是有问题。为什么？它不是同一状态标准化，随着病人的病情的演变，它不同时间处理是不一样的，你怎么能说这一个药在做了多长时间之内，总体疗效是多少呢？实际上这都是靠不住的数据。
一般来说转躁时、精力旺盛的人、环性心境障碍不适用于抗抑郁药。如果对有EPS的患者或老年患者使用抗胆碱能药物，则可能让他们的认知变得更糟。同时应该注意筛选家族性的信息并做一些敏感性测试。在精神科药物使用的第一周，只要没有明显的副作用就是可以接受的，不以加到多大剂量为目的，不以一周治愈为目的。观察清楚病人的用药反应，可以更好地为下一步用药做铺垫，这是一种安全的处置措施。
总体来讲，对于双相障碍I型预防躁狂，应该以锂盐为主；II型预防抑郁更主要，宜以拉莫三嗪为主；预防循环当以丙戊酸盐为主，一般不合用抗抑郁药。按照这一框架，在治疗50%以上的病人时都不会犯错误。
治疗策略应该有序贯性
双相障碍需要终身服药，停药的标准是什么？
如果我们在和家属谈第一个问题的时候把停药这个事说清楚，就不至于被家属再三追问了。有时候病人自行停药后病情也没有复发。确实，有一些病人是可以停药的，哪些病人可以停药呢？只要找着没有可能复发的理由就可以。如果根据你的临床经验，这个病人没理由复发了，那就该停药了。
但是如果有复发的可能，最好就不要停药。比如说家族史，有家族史的患者通常都存在基因问题，复发的可能性就很大；有些患者的问题无法得到持续性的解决，比如有个患者因丈夫入狱而患病，她什么时候停药合适呢？估计应该在她丈夫释放前都不太合适停药。
如果是伴有精神病性症状的双相障碍病人，需要长期维持用药吗？目前涉及这一问题的文献还不是很多。能查到的文献表明，尽管在急性期你可能会用到典型抗精神病药，但不宜在维持期使用。而如果使用的是非典型抗精神病药，还没有明确的定论，这时候应该权衡利弊，如果停药后复发的可能性很大，就不该停药。我国的治疗指南中，只有喹硫平是适合长期使用的；奥氮平和其他抗精神药物可以预防躁狂。
对锂盐的基本认识
如何开始锂盐的治疗呢？一旦确定患者属于适宜使用锂盐的类型，就应该立即启动锂盐治疗，也就是说在病人的急性期就应该开始使用锂盐。锂盐达到血液浓度稳态需要5~7天，所以在用药一星期就应该检测锂盐的血药浓度。一般来说，口服锂盐和锂盐血药浓度的关系是：当口服1200mg/d的时候，如果血液浓度是1.2mmol/L，就应该把口服剂量调整为一半，以达到0.6~0.8 mmol/L的水平。如果联合喹硫平，疗效可能会更好。
我们经常遇到的一个问题是如何从急性期过渡到维持期。这时候比较好的一个选择是锂盐合用拉莫三嗪，这是目前预防双相抑郁复发最好的药物组合。
丙戊酸钠的基本认识
拉莫三嗪用对了吗？
如果合用丙戊酸盐，加量应该更慢，因为丙戊酸盐会提高拉莫三嗪的浓度。如果合用卡马西平，加量就应该更快一些，因为卡马西平有诱导作用。如果合用能诱导UGT的药物，剂量的调整也应该参考实际血药浓度情况。所以我们在联用拉莫三嗪和某种药物的时候，一定要了解这种药物是否对拉莫三嗪的代谢产生影响。相应的，在撤出某种联用药物时，也要及时调整拉莫三嗪的剂量，否则就可能犯错误。
喹硫平用对了吗？
我们可能会碰到两种情况：一是双相出现混个特征。有研究表明，如果在治疗双相I型合并混合特征时使用喹硫平，能够减少77%的混合时间，因此在预防复发的作用上，有效性是超过70%的，是一个比较好的药物，喹硫平也因此被各种指南所推荐。二是预防双相II型的轻躁狂。研究表明，喹硫平对于轻躁狂合并混合特征，总体疗效也是比较理想的。
如果上面提到的这些注意到了，就能在治疗双相障碍的过程中避免绝大多数的错误，对我们的工作是非常有意义的。但还有一些潜在的错误，可能是我们现阶段还意识不到的。如有不当之处，欢迎大家批评指正。
小编：Burden
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