双相障碍与酒精使用障碍共病，如何治疗？

双相障碍（BD）和酒精使用障碍（AUD）经常存在共病的情况，这会增加患者不良预后的风险，包括住院和自杀等。许多相关试验研究也确定了有希望的干预措施，比如纳曲酮和阿坎酸。其他药物，包括抗精神病药阿立哌唑，心境稳定剂（包括拉莫三嗪、锂盐和双丙戊酸），抗癫痫药托吡酯也有一定的疗效。

关键点

1、双丙戊酸钠已经被证实治疗双相情感障碍和酒精使用障碍的疗效；

2、酒精使用障碍药物、抗精神病药和抗癫痫药具有治疗BD和AUD的混合证据；

3、喹硫平尚未证明可以减少BD和AUD共病患者的酒精使用。

双相障碍（BD）和酒精使用障碍（AUD）都是常见的精神疾病，根据DSM-5诊断标准，双相I型障碍的12个月患病率为1.5%，终生患病率为2.1%。双相障碍的发病率没有性别差异，但是与种族有一定相关。对于双相II型障碍，虽然其预估的终生患病率达3-5%，但DSM-IV报道的终生发病率为0.5%。酒精使用障碍比双相更为常见，12个月的患病率估计为13.9%，终生发病率高达29.1%。双相障碍和酒精使用障碍共病的情况非常普遍，德国一项研究发现大约1/4的双相患者具有酒精使用障碍，流行病学也进一步证实了这些临床观察。

尽管双相和酒精使用障碍的共病率非常高，但相关的药物治疗研究却较少。我们在PubMed搜索“酒精、双相、药物治疗”，获得了930项结果。评估治疗潜力的药物包括：阿坎酸（GABA受体激动药，戒酒药）、阿立哌唑、淫羊藿苷、拉莫三嗪、纳曲酮、喹硫平、托吡酯和双丙戊酸钠。 具有至少一个随机安慰剂对照试验的药物包括阿坎酸、纳曲酮、喹硫平和双丙戊酸钠。

抗精神病药物是研究最多的一类药物。在3项对照试验中，喹硫平在减少共病患者饮酒方面优于安慰剂；在心境调查结果中，一份报告显示喹硫平能减轻患者抑郁症状，另外两项研究没有显示出差异。喹硫平治疗BD和AUD共病的结果不一，但负面结果较多，大多数随机对照试验不支持喹硫平作为BD和AUD共病的有效治疗药物。

自2002年以来，美国精神病学协会治疗双相障碍的指导标准尚未完全更新，美国心理协会于2005年发布了相关指南，但没有双相和酒精使用障碍共病治疗的建议。精神药理学协会（BAP）和加拿大药物滥用治疗指南为BD和AUD共病提供了有限的建议，前者建议使用狭义的循证方法，而加拿大指南建议采取各种各种的治疗策略，包括未发表的文献数据等。表1汇总提供了适用的指南建议（指南推荐治疗）及其在治疗中的地位，以及基于目前文献综述（循证治疗）的建议。

表1  双相障碍和酒精使用障碍共病的治疗

	循证治疗方案	指南推荐
一线 药物	锂盐+丙戊酸	纳曲酮加入到常规治疗中
治疗情绪症状
锂盐（青少年）	如果服用锂盐，添加丙戊酸
服用纳曲酮来降低酒精消耗
二线 药物	无	拉莫三嗪单药或添加治疗
丙戊酸单药或添加治疗
添加双硫仑
如果纳曲酮不能有效帮助患者戒酒，则换用阿坎酸
三线 药物	无	添加加巴喷丁
添加托吡酯
锂盐
如果阿坎酸和纳曲酮戒酒无效，可以考虑双硫仑
证据不足的药物	阿坎酸	无
阿立哌唑
加巴喷丁
淫羊藿苷
拉莫三嗪
纳曲酮
托吡酯
双硫仑
不建议药物	喹硫平单药或添加治疗	喹硫平单药或添加治疗

双相障碍和酒精使用障碍共病对临床医生提出了巨大的挑战，也成为患者生活质量的重大负担。共病的患者在几个方面与酒精使用障碍患者不同，包括躁狂和混合特征，以及更大的冲动性和更严重的抑郁症状。精神症状与其他药物滥用障碍的高并发症也使得双相与酒精滥用障碍的治疗过程更加复杂。新的治疗目标，包括冲动性和情绪改善，以及老年治疗的挑战，比如依从性或耐受性差等，都迫切需要进一步的相关研究。对这一类患者的有效干预可能在于全面改善情绪症状和酒精滥用问题，鼓励患者多与临床医生交流，提高治疗的依从性。

参考文献

Naglich A, Adinoff B,Brown E S. Pharmacological Treatment of Bipolar Disorder with Comorbid AlcoholUse Disorder[J]. CNS Drugs, 1-10.

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