强迫症会改变大脑微结构？没关系，治疗就可以逆转
强迫症，又称强迫障碍，以反复出现强迫观念（如强迫思维、强迫性穷思竭虑、强迫怀疑）和强迫行为（如强迫检查、强迫洗涤、强迫性仪式动作）等强迫性症状为主要表现，全球发病率约为1% ～ 3%[1]。多数患者认为这些观念或行为是没有必要的，是违反自己意愿的，却无法摆脱，在“强迫”和“反强迫”的斗争中，患者逐渐感到焦虑和痛苦，这也严重影响了他们的生活质量甚至社会功能。然而，强迫症的产生绝不是由于“想太多”，其重要的病理基础之一是患者正常的脑神经微结构出现了改变。
强迫症患者脑结构存在何种异常？
在大脑中，灰质是由大量神经细胞和树突聚集在一起组成的神经组织，主要参与感觉、运动及高级认知功能的处理；白质则主要由神经元的轴突和长树突聚集而成，在脑内主要起到信息传递作用。随着磁共振成像技术的迅猛发展，现有的成像技术可以精准、直观地探索人脑微结构的特点，如脑灰质体积、脑皮层形态、白质纤维束完整性等。最新影像学研究发现，强迫症患者部分脑灰质和脑白质结构均存在不同程度的损害，可表现为灰质体积的减小、皮层厚度的降低以及白质纤维束的完整性破坏等等。由于各研究所收集的样本来源不同、特点不一，因此所报道的异常大脑区域的结果并不完全一致，涉及到的脑结构复杂而广泛，其中报道较多的包括参与了情感、记忆、认知等高级功能的灰质脑区如额叶、扣带回等[2, 3]，以及在大脑中起到重要桥接作用的脑内最大白质结构——胼胝体[4]。
异常的脑结构能否恢复？
这些异常的脑结构能否通过治疗而得以恢复正常？答案是肯定的！
有研究者采用三维结构磁共振技术，发现强迫症患者左侧壳核、双侧眶额皮层、左侧扣带回灰质体积等参与情感、记忆功能的脑区，灰质体积比健康对照减小；经过12周氟西汀药物治疗后，不仅患者的强迫症状得到明显改善，其原本异常的左侧壳核灰质结构也得以修复，表现为这一脑区灰质体积较之前显著增加[5]。另有学者将研究重点专注于儿童强迫症患者，他们对首次诊断为强迫症而未曾接受治疗的患儿进行16周心理治疗（认知行为治疗），并对治疗前后的磁共振数据进行了采集和分析，发现经过治疗，患儿的症状也明显减轻，治疗之前存在异常的眶额皮层体积也较前有所增加，且体积的改变程度与症状的减轻程度呈正相关，即这一部位灰质结构的修复与其临床症状的改善是相一致的[6]。经过这些学者长达2年的随访，发现在长期心理治疗的过程中，这些患儿眶额皮层灰质体积呈持续增大的状态[7]。这些研究结果意味着，有效的治疗对患者脑结构的异常可以起到修复作用，心理治疗同样可以逆转之前已经发生异常的大脑微结构，对症状可以显著改善，而儿童强迫症患者脑神经结构可能存在更强的可塑性。
此外，有一种探究白质结构完整性的新型磁共振成像技术称为弥散张量成像(diffusion tensor imaging, DTI)，可以精准追踪纤维束上的水分子扩散程度，进而反映脑内白质纤维束走行，已被广泛应用于精神疾病的神经病理学研究。有学者采用这一技术，对于未曾接受 48 31787 48 15265 0 0 3024 0 0:00:10 0:00:05 0:00:05 3149治疗的强迫症患者经12周西酞普兰药物治疗前后的影像学特征进行对比，发现经过药物治疗，患者之前与健康对照存在差别的胼胝体、内囊和右尾状核等白质区域，其微结构完整性得到一定程度修复[8]。这也提示，药物治疗过程中，异常的白质微结构同样会逐渐恢复，其结构的修复也是患者临床症状改善的重要神经基础。国内学者也做了相关研究，得出类似结论，发现经过12周五羟色胺再摄取抑制剂的抗抑郁、焦虑治疗后，强迫症患者左侧纹状体和右侧中脑等区域，原本已经发生异常的白质结构被部分逆转[9]。
强迫症患者应该接受怎样的治疗？
有资料表明，不同的治疗方案可能适用于不用类型的患者：纯强迫观念的患者药物治疗效果最好，而认知行为疗法等心理治疗对强迫检查、强迫洗涤等强迫行为为主要表现的患者效果较好。
现在最新版的《中国强迫症防治指南》提出强迫症的治疗原则，其中就提到多种方法综合治疗：药物治疗和心理治疗均是强迫症的有效治疗方法。可以根据患者的临床症状特点、疾病严重程度、既往治疗史、心理治疗方法的可及性、患者对治疗的意愿和经济承受能力以及患者的治疗现况等因素，个体化地为患者选择适宜的药物治疗、心理治疗或者药物联合心理治疗的策略，并且进行足量足疗程的治疗[10]。
所以现在看来，有效的治疗的确可以延缓强迫症患者脑结构的异常化进程，对患者的大脑结构可以起到保护作用，而对于已经产生大脑微结构改变的患者，治疗依然可以产生修复作用，这也为我们临床上强迫症的治疗原则提供了影像学的依据。所以，如果患上了强迫症，不用过于担心，却也不可放任不管，还是应该尽早治疗，并坚持长期维持治疗，以防止随病程的迁延，脑结构异常程度呈进展性加重。
作者：周聪
图片来源：网络
1.Hollander E, Stein DJ, Fineberg NA, et al: Quality of life outcomes in patients with obsessive-compulsive disorder: relationship to treatment response and symptom relapse. J Clin Psychiaty 2010, 71(6):784-792.
2.Boedhoe PSW, Schmaal L, Abe Y, et al: Distinct Subcortical Volume Alterations in Pediatric and Adult OCD: A Worldwide Meta- and Mega-Analysis. American Journal of Psychiatry 2016, 174(1):60-69.
3.Carlisi CO, Norman LJ, Lukito SS, et al: Comparative Multimodal Meta-analysis of Structural and Functional Brain Abnormalities in Autism Spectrum Disorder and Obsessive-Compulsive Disorder. Biol Psychiatry 2017, 82(2):83-102.
4.Gan J, Zhong M, Fan J, et al: Abnormal white matter structural connectivity in adults with obsessive-compulsive disorder. Transl Psychiatry 2017, 7(3):e1062.
5.Hoexter MQ, de Souza Duran FL, D'Alcante CC, et al: Gray Matter Volumes in Obsessive-Compulsive Disorder Before and After Fluoxetine or Cognitive-Behavior Therapy: A Randomized Clinical Trial. Neuropsychopharmacol 2012, 37(3):734-745.
6.Huyser C, van den Heuvel OA, Wolters LH, et al: Increased orbital frontal gray matter volume after cognitive behavioural therapy in paediatric obsessive compulsive disorder. World J Biol Psychiatry 2013, 14(4):319-331.
7.Huyser C, van den Heuvel OA, Wolters L, et al: A longitudinal VBM study in paediatric obsessive-compulsive disorder at 2-year follow-up after cognitive behavioural therapy. World J Biol Psychiatry 2014, 15(6):443-452.
8.Yoo SY, Jang JH, Shin YW, et al: White matter abnormalities in drug-naïve patients with obsessive compulsive disorder: a Diffusion Tensor Study before and after citalopram treatment. Acta Psychiatr Scand 2007, 116(3):211-219.
9.Fan Q, Yan X, Wang J, et al: Abnormalities of White Matter Microstructure in Unmedicated Obsessive-Compulsive Disorder and Changes after Medication. PLoS ONE 2012, 7(4):e35889.
10.中华医学会精神医学分会中国强迫症防治指南编写组: 中国强迫症防治指南2016
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