专家问答：精神分裂症和体重增加13问
精神分裂症患者体重增加和代谢异常风险较高。多种因素涉及这一过程，包括遗传因素（代谢异常的遗传易感性）、环境因素（如不良的饮食习惯、缺乏运动、吸烟以及因服药导致的医源性症状）。
Leslie Citrome博士，纽约医学院精神病学和行为科学学院教授。Citrome博士在2017年精神病学大会上做了《精神分裂症患者体重增加和代谢异常》的报告。本次报告的目的是：1）讨论精神分裂症患者发展为2型糖尿病的风险；2）讨论特定抗精神病药物对短期体重增加的风险；3）评估减轻体重增加和/或代谢异常的干预措施。
问题1
问：什么是代谢综合征？
答：代谢综合征（Metabolic syndrome）又被称为“X综合征”或“胰岛素抵抗综合征”，描述了一系列心血管疾病危险因素和代谢变化，与体重增加有关。目前已将代谢综合征与吸烟共同作为早发性冠心病的危险因子。代谢综合征已成为与肥胖相关的2型糖尿病、心血管疾病甚至癌症的临床干预新起点。
问题2
问：代谢综合征的标准是什么？
答：最常用的是NCEP ATP III，ATP III标准包括至少满足以下3个条件：
1）腹部肥胖：腰围：男性> 40in（102cm）；女性> 35in（88cm）;
2）高甘油三酯水平：≥150 mg/dL;
3）低HDL胆固醇水平：男性<40 mg/ dL；女性<50 mg/dL;
4）高血压：≥130/85 mm Hg）;
5）高空腹血糖：≥100mg/dL。
需要注意的是，尽管在其他标准中会关注微量白蛋白尿，但并不包括在ATP III标准中。
问题3
问：精神分裂症患者的代谢综合征是否常见？
精神分裂症是糖尿病的风险因子，而伴随服用第一代和第二代抗精神病药，这种风险进一步增大。
答：在精神分裂症的干预有效性临床抗精神病试验（CATIE）中，代谢综合征占所有参与者的30%。这一数据高于一般人口，据估计，精神分裂症患者的代谢综合征风险是一般人群的3倍。
问题4
问：代谢综合征的后果是什么？
答：相比于一般人群，代谢综合征患者的糖尿病风险增加4倍，而冠心病、中风及过早死亡约为一般人群的2倍。此外，代谢综合征与精神分裂症患者的认知障碍显著相关，并且在有些精神分裂症患者的整个病程中都能观察到功能衰退。
问题5
问：精神分裂症患者2型糖尿病的患病率是多少？
答：严重精神障碍患者的糖尿病患病率高于普通人群的2-3倍。相比于一般人群，其糖尿病的发病时间早10-20年。糖尿病的患病人数逐渐增加，不过在年轻的健康人群中较为少见，因此，需特别注意的是具有严重精神障碍的青少年和年轻人，这些人群的糖尿病相对风险较大。
问题6
问：遗传因素在糖尿病发病过程中是否重要？
答：精神分裂症和糖尿病都是高度遗传性疾病。最近的研究已经确定了至少37种常见的基因可增加糖尿病和精神分裂症的发病风险。除了直接影响个体的糖尿病风险外，各种基因的遗传多态性也可能影响体重增加的风险。
问题7
问：环境因素在糖尿病发病过程中是否重要？
答：已经发现糖尿病与子宫内环境因素之间的联系，即出生时的体重与血浆葡萄糖、胰岛素水平和糖尿病 有关。儿童期间的肥胖史也很重要。此外，成人环境也扮演了非常重要的角色，比如饮食、生活方式、邻里环境和贫穷程度等。
问题8
问：抗精神病药物如何影响糖尿病？
答：药物流行病学数据库研究报告指出，与没有治疗的患者相比，服用抗精神病药的患者糖尿病的发生率更高。尽管新一代抗精神病药物的糖尿病风险普遍认为较低，但在药物流行病学研究中并不总是如此。例如，在一份药物索赔数据库中，阿立哌唑和齐拉西酮与奥氮平、喹硫平和利培酮相比，其糖尿病的发生率较低。这可能是引导误差导致的，因为糖尿病风险较高的人群通常会被处方更为安全的抗精神病药物。
问题9
问：体重增加如何影响糖尿病的发展？
答：体重增加会加剧胰岛素抵抗，最终在胰腺低储备的群体中发展为糖尿病。体重增加可能是糖尿病发作的最常见原因，特别是那些具有遗传风险和不健康生活方式的患者。
但体重并不能解释糖尿病的所有风险，有些个体发生糖尿病并不存在超重或体重增加现象。此外，体重增加也并不能解释为什么有些人会因胰岛素分泌明显受损而发生糖尿病酮症酸中毒。
问题10
问：抗精神病药可以直接影响葡萄糖的体内平衡吗？
答：通过与多种受体的相互作用，抗精神病药可能会影响胰腺细胞的胰岛素分泌。同时，抗精神病药也可能通过影响中枢神经系统从而影响葡萄糖体内平衡。体外研究表明，抗精神病药物可能通过抑制胰岛素介导的葡萄糖摄取和糖原合成直接影响胰岛功能。
问题11
问：医生该怎么对患者及其家属说明糖尿病风险？
答：糖尿病最主要的风险因素是家族史、肥胖、种族、运动和年龄增长。然而，严重精神障碍和糖尿病之间的关联涉及多种机制，并且这些危险因素很可能存在个体差异。对于一小部分人来说，抗精神病药可能是发展为糖尿病的主要因素，特别是不存在其他风险因素时，开始治疗后迅速发展为糖尿病。
问题12
问：如果体重增加是重要的危险因素，抗精神病药物风险与增重风险之间的差异有多大？
答：几乎所有的抗精神病药都与体重增加有关，而且在最初使用抗精神病药的患者中更为明显。而一些抗精神病药物相比于其他抗精神病药物更有可能增加体重。
例如，引起体重增加的最常见抗精神病药是奥氮平，在精神分裂症患者的短期临床试验中，相比于安慰剂，服用奥氮平的患者有六分之一的人体重增加至少7%。而鲁拉西酮较少引起体重增加，约1.5%（1/67）的人体重增加至少7%。因此，在选择抗精神病药时应权衡利弊。
问题13
问：哪些干预措施对抗精神病相关体重增加有效？
答：在非药物干预的荟萃分析中，与对照组相比，体重（-3.12kg）和体重指数（-0.94kg/m2）显著降低。除HDL-C和收缩压外，所有继发性结局均有益。亚组分析显示仅在门诊试验中有效，有效的治疗方案包括营养干预和认知行为治疗等。
在药物干预中，二甲双胍似乎是最有效的药物。二甲双胍最好在早期服用，其最好的结果是防止初始体重增加而非治疗后尝试减肥。结合饮食和生活方式的改变，二甲双胍的作用更为明显。
图片来源：网络
Leslie Citrome, MD, MPH. Expert Q&A: Schizophrenia and Weight Gain. 2017, Psychiatric Times.
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