精神病学里程碑式的五大研究——从CATIE到CAMS研究
多年来，精神病领域发表了一系列具有里程碑意义的临床研究，为今天我们如何治疗精神疾病指明了方向。下面是每个精神科医生都应该知道的5项重要研究：
60多年来，抗精神病药物一直是精神分裂症治疗的基石。在20世纪90年代，第二代也被称为非典型抗精神病药物，提供了更高的疗效和更好的安全性。尽管如此，与传统的抗精神病药相比，缺乏长期和非典型改善的临床研究。CATIE研究是一项随机双盲试验，旨在比较非典型抗精神病药和传统抗精神病药的有效性。
共有1493名年龄在18至65岁的精神分裂症患者，被随机分配接受奥氮平（每天7.5-30mg），奋乃静（每天8-32mg），喹硫平（每天200-800mg），利培酮（每天1.5-6.0mg）或齐拉西酮（每天40-160mg）治疗，为期18个月，或直至停止治疗。主要结局指标是因任何原因中断治疗；还纳入了一些次要结果，以进一步评估治疗的有效性和安全性。
总的来说，研究中有74%的患者在18个月前停用抗精神病药物（64%奥氮平，75%奋乃静，82%奎硫平，74%利培酮，79%齐拉西酮）。与喹硫平组（HR=0.63;p<0.001）和利培酮组（HR=0.75;p=0.002）相比，奥氮平组的至停药时间显著延长。奥氮平与奋乃静（HR=0.78;p=0.021）和齐拉西酮（HR=0.76;p=0.028）相比，数值有所改善；但没有达到统计显著性。因症状加重而住院的比率方面，奥氮平组比其他4组患者更低（11%vs15-20%,p <0.001）。奥氮平与体重增加或代谢风险相关，而奋乃静与更多的锥体外系不良反应有关。
结论
与其他抗精神病药相比，奥氮平治疗患者的至停药时间更长，但体重增加较多，易出现高血糖和高脂血症。
STAR-D研究由美国国立心理健康研究所资助，旨在确定不同治疗方法对重度抑郁症（MDD）患者的疗效，这些患者对抗抑郁药的初始治疗都没有反应。STAR-D成为评估抑郁症治疗最大和时间最长的研究。
在7年的时间里，研究人员招募了4000多名年龄在18岁至75岁之间的MDD患者。该研究使用MDD的四步治疗方案。第一步只包含西酞普兰；如果患者没有获得缓解，他们被随机分配到第二步治疗，包括3种增强策略（西酞普兰加安非他酮SR，西酞普兰加丁螺环酮和西酞普兰加认知治疗）和4种转换策略（安非他酮SR，舍曲林，文拉法辛，或单独的认知治疗）。第三步和第四步由额外的治疗方式和组合疗法组成。主要结果是QIDS-SR16的评分。
第一，第二，第三和第四急性治疗步骤的QIDS-SR16缓解率分别为36.8%，30.6%，13.7%和13%；累计缓解率为67%。当在步骤二中查看3种药物转换策略时，在治疗结果、耐受性或不良事件方面没有显著差异。在评估步骤二的增强治疗策略时，安非他酮SR的QBS-SR-16评分具有更大幅度的降低，由于不耐受而导致中断治疗的比率也更低（p<0.009）。
结论
当需要更多的治疗步骤时，预期后续阶段的缓解率更低，复发率更高。在需要增强治疗的人群中，西酞普兰合并安非他酮具有一定的优势。
STEP-BD是一项双盲，随机，安慰剂对照的研究，旨在评估治疗双相情感障碍的有效性，并提供可推广到常规临床实践的结果。共有179名双相障碍患者被随机分配接受心境稳定剂（锂，丙戊酸或卡马西平）治疗26周，加上辅助性抗抑郁药（帕罗西汀或安非他酮）或情绪稳定剂加安慰剂。主要终点是持续的恢复，定义为至少连续8周的改善。
研究结束时，在持续恢复方面，联合治疗组与单一治疗组之间没有显著差异（23.5%vs 27.3%; p=0.40）。当观察一些次要结果时，情绪稳定剂加抗抑郁药的组合比单独情绪稳定剂的数据更好，但没有达到统计学显著性。任何个别不良事件的发生率在两组间没有显著差异。
结论
采用抗抑郁药的辅助治疗似乎并不能改善服用情绪稳定剂的双相患者的临床结局。
到2009年，碳酸锂作为双相障碍的标准维持治疗已经有40多年。虽然锂盐降低了复发和自杀的风险，但是它存在一些局限性，包括治疗窗狭窄，较多的不良反应。与锂相比，尽管抗惊厥药和第二代抗精神病药长期的安全性和有效性尚不完善，但越来越多地被用作锂的替代品。一线单药治疗失败后，临床实践中经常使用联合治疗。
研究人员进行了一项随机，开放标签的试验，评估在预防双相I型障碍复发方面，锂盐联合丙戊酸钠是否优于单药治疗。从41个地点招募330名年龄在16岁以上的患者，按1：1：1的比例随机分配接受锂盐单药治疗，丙戊酸单药治疗或2种药物联合治疗。主要结果是对新出现的情绪发作或入院的干预时间进行比较。参与者进行了长达24个月的随访。
研究结果显示，联合治疗组有54%（59/110例），丙戊酸组69%（76/110例），碳酸锂组59%（65/110例）出现复发。与单独使用丙戊酸钠组相比，联合组的主要终点事件风险比具有显著优势（HR=0.59;P=0.0014）；但与单锂治疗相比差异无统计学意义（HR=0.82;P=0.23）。值得注意的是，数据显示锂单药治疗比丙戊酸单药治疗具有显著优势（HR=0.71;P=0.0472）。在严重不良事件中没有观察到组间的显著差异。
结论
无论基线病情严重程度如何，锂联合丙戊酸钠治疗比单独使用丙戊酸钠更有可能防止复发。
焦虑症是最常见的儿童期发病的精神疾病之一，12个月和终生发病率分别为25%和32%。因此，采取安全有效的治疗措施，对于短期和长期的症状缓解是十分必要的。为了更好地理解儿童和青少年的治疗需求，美国国立卫生研究院资助CAMS研究，比较几种治疗方法在青年时期的分离，广泛性和社交焦虑症的急性疗效和耐受性。
该研究招募了488名7至17岁（平均10.6岁）的儿童和青少年，共分为两个阶段。在第一阶段，参与者以2：2：2：1的比例被随机分配到12周的认知行为治疗（CBT），舍曲林（SRT），CBT+SRT（COMB）或药物治疗/安慰剂组（PBO）。第二阶段包括6个月的维持治疗。那些被随机分配到PBO的患者如果在第12周没有反应，或者在随访中没有被纳入研究结果的分析，那么他们将被提供积极的治疗。主要结局包括基于临床整体印象改善量表和儿科焦虑评定量表测量的焦虑严重程度。
研究结果显示，所有3种主动治疗（CBT,SRT,COMB）比单独的PBO更有效。在第12周结束时，COMB与单独CBT或SRT相比，有显著更高的反应率（80.7% vs 59.7%,54.9%; p<0.001）。两个单药治疗组之间的差异不显著（p=0.419）。大部分（>80%）急性应答者在第24周和第36周保持积极响应，COMB继续保持优于CBT和SRT的优势。值得注意的是，该研究显示相对较低的安慰剂应答率（28.3%），这表明单独的监护和支持治疗对于大多数焦虑症儿童不太可能有效。研究中的所有治疗都具有良好的耐受性，并伴有最小的不良反应事件。
结论
在患有焦虑症的青少年中，使用认知行为疗法加舍曲林的联合治疗，优于单独的认知治疗或舍曲林治疗。
参考文献
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