柳叶刀：广泛性焦虑症的药物治疗——系统评价和网络荟萃分析「研究速递 」

广泛性焦虑症（GAD）是一种常见的疾病，在英国约有4-7%的人患有广泛性焦虑症。药物治疗通常是首选，之前的研究表明，药物治疗比心理干预更有效。尽管如此，大多数广泛性焦虑症患者仍无法康复，至少四分之一的人对最有效的药物没有反应。

由于缺乏激励和资金，对新药疗效的研究一直停滞不前。许多药物被批准用于广泛性焦虑症，但目前还不清楚哪种药物效果最好。鉴于此，本研究的作者选择了一种被称为网络meta分析(network meta-analysis, NMA)的策略，通过这种策略，可以在试验中和试验之间相互比较药物和安慰剂，从而产生药物治疗效果的分级证据。

方法

对来自MEDLINE、Web of Science、Cochrane Library、ClinicalTrials.gov、中国知网(CNKI)、万方数据、Drugs@FDA和商业药品注册中心的广泛性焦虑障碍患者的随机试验进行了系统回顾和网络meta分析。包括安慰剂和主动对照试验，主要结果是疗效(汉密尔顿焦虑量表评分变化的平均差异[MD])和可接受性(因任何原因的研究中断)。使用具有随机效应的网络meta分析评估平均治疗差异和优势比。本研究注册于PROSPERO，编号CRD42018087106。

纳入标准为：广泛性焦虑症的诊断；一种药物与另一种或安慰剂的比较；成人门诊病人；每组最少10名参加者；研究报告从最初的焦虑测量变化。排除标准包括：参与者有多个诊断(抑郁症除外)；他们使用复发预防或终止设计。研究人员试图评估治疗广泛性焦虑症的各种药物的疗效和可接受性。

结果

筛选的研究发表于1994年1月1日至2017年8月1日，其中对1992年的潜在研究进行了筛选。89项研究符合纳入标准，共有25441名参与者和22种药物。63项试验比较了感兴趣的药物与安慰剂，而45项试验包括多种活性药物。

图  可用比较的网络荟萃分析

度洛西汀(MD −3.13,95% credible interval [CrI] −4.13 to −2.13)，普瑞巴林(MD −2.79, 95% CrI −3.69 to −1.91)，文拉法辛(MD −2.69, 95% CrI −3.50 to−1.89)和艾司西酞普兰(MD−2.45, 95% CrI−3.27−1.63)比安慰剂更有效，且有较好的可接受性。米氮平、舍曲林、氟西汀、丁螺环酮和阿戈美拉汀也被发现有效且耐受性良好，但这些发现受小样本量的限制。

喹硫平能最大程度地减轻焦虑症状(MD −3.60 95% CrI −4.83 to −2.39)，在汉密尔顿焦虑量表(HAMA)上下降3.6分。然而，与服用安慰剂的患者相比，服用这种药物的患者完成试验的可能性更小，这表明它的耐受性可能不是很好(优势比为1.44,95% CrI 1.16-1.80)。类似地，帕罗西汀和苯二氮卓类药物也被发现可以减轻焦虑症状，但这些药物的耐受性较差，而且由于成瘾特性和副作用，在实际应用中使用有限。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)在NICE指南中被推荐为具有成本效益的一线药物，尽管证据基础不完整。虽然样本量有限，但本研究显示，米氮平、舍曲林、氟西汀、丁螺环酮和阿戈美拉汀耐受性良好，能有效减轻症状。与此同时，对于不耐受此类药物的患者，普瑞巴林与HAM-A量表下降2.79分相关，同时也是最好的耐受药物之一。

在这些新药中，似乎只有阿戈美拉汀能有效减轻症状，其作用大小与喹硫平相近，但目前尚不清楚该药的耐受性。最后，奥西普隆（ocinaplon）显示出良好的效果，症状显著减少了7.9分。然而，这一估计是基于有限的样本，因此，有必要进一步研究这种药物的使用。

结论

通过他们的分析，作者得出结论，治疗广泛性焦虑障碍有几种药理学选择，其中一些比另一些稍微有效一些，具有不同的耐受性模式。因此，治疗决定应由个体指导，其目的是在疗效、耐受性和副作用方面找到最佳匹配。

专家认为，药物治疗广泛性焦虑障碍的最初失败可能不是放弃药物治疗的理由，并建议应该考虑二线治疗。

启示

该研究证实了度洛西汀、普瑞巴林、文拉法辛和艾司西酞普兰等药物的临床证据，可作为苯二氮卓类药物和其他治疗广泛性焦虑症(GAD)经典药物的可行替代品。此外，通过测量不同药物的疗效和可接受性，该研究为可用作二线治疗的药物提供了证据，这些药物可能根本没有效果，或者可能仅在世界某些地区有效（例如米氮平被认为仅在中国有效）。因此，本研究提供了临床相关信息，可为广泛性焦虑症的治疗提供适当的药理学建议。

关于研究的意义，该研究揭示了新的信息来源，如在线临床注册，有助于纳入未发表的研究和早期阶段的试验。此外，纳入具有商业敏感性和未发表的研究可以对不同的干预措施进行更全面和更具代表性的分析和比较，从而进行更有力的研究。

最后，本研究借鉴了中国知网(CNKI)等国际数据库，为更多的试验纳入未来的网络meta分析和研究打开了大门，从而为直接证据和间接证据的比较提供了更好的机会。

参考文献

Slee et al (2019). Pharmacological treatments for generalised anxiety disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31793-8

推荐阅读

大话精神编译，转载请联系编辑部。

投稿请联系微信：dahuajingshen

或邮箱：[e-mail] 

长按二维码，关注大话精神