5-羟色胺综合征的临床管理「临床必备 」

5-羟色胺综合征是由5-羟色胺受体过度刺激引起的药物性综合征。该综合征是典型的临床三联征，包括精神状态改变、自主神经过度活跃和神经肌肉异常。临床表现具有多变性，严重程度从轻微到危及生命不等。

5-羟色胺综合征的发病率和预防尚未明确。5 -羟色胺综合症可能被低估，因为轻度病例往往由于非特异性症状而被忽视。此外，医生对药物-药物相互作用、症状和体征以及鉴别诊断缺乏认识，可能导致漏诊或误诊。

致病原因

5-羟色胺综合征通常是5-羟色胺能药物-药物相互作用的结果，可能是由于药物滥用、过量服用、开始使用5-羟色胺能药物或增加目前处方的5-羟色胺能药物的剂量所致。5 -羟色胺综合征相关的药物作用机制包括：

• 抑制5-羟色胺的再摄取;

• 抑制5-羟色胺代谢;

• 5-羟色胺合成增加;

• 5-羟色胺受体的激动作用。

最可能导致5-羟色胺综合征的5-羟色胺能活性的数量尚不清楚。

表   与5-羟色胺综合征有关的药物

病理生理学。血清素，也被称为5-羟色胺(5-HT)，是氨基酸色氨酸的代谢物。这种神经递质位于中枢和外围神经系统。5-羟色胺能系统的调控开始于突触前神经元，其中色氨酸脱羧和羟化导致5-羟色胺合成。5-羟色胺一旦产生，就被释放到突触间隙中，在那里它与5-羟色胺受体结合。受体结合后，5-羟色胺再摄取发生在突触神经元中，在那里它可以可被单胺氧化酶代谢。最后，代谢物在尿液中排出。

5-羟色胺综合症是由于突触后5-羟色胺受体受到过度刺激(主要是通过5-HT2A和5-HT1A受体的激动作用)而导致这一调节系统被破坏。

非特异性表现

不幸的是，5-羟色胺综合症的许多症状都是非特异性的，严重程度因人而异。症状的出现通常发生在摄入5 -羟色胺能药物后6-8小时内。重要的是要立即认识到这些症状，并制定鉴别诊断，因为症状的突然进展是常见的，可能会导致危及生命的情况。

在轻微的5-羟色胺综合征病例中，患者可能有低烧或无发热。中度和重度患者往往会出现体温升高，在危及生命的病例中体温为>41°C(105.8°F)。无论严重程度如何，都可能出现出汗和心动过速。其他自主神经异常包括高血压、呼吸急促、恶心、呕吐、腹泻和肠鸣音过多。

就神经肌肉异常而言，反射亢进和肌阵挛是首要问题。当严重程度发展到危及生命时，阵挛可能从诱发性转变为自发的、缓慢的、持续的侧视运动。其他神经肌肉症状包括震颤、静坐困难和肌肉僵硬。

在轻度病例中，常见的精神状态变化包括烦躁不安和焦虑。中度患者可表现为过度警惕和躁动，重度患者可发展为谵妄或昏迷。随着严重程度的加剧，发生其他生理并发症的风险也会增加。横纹肌溶解可能由于肌肉损伤和肌红蛋白尿而发生，它往往继发于反射亢进、肌阵挛、强直和肌肉僵硬。肌肉分解可能会发展为进一步的并发症，如肾功能衰竭。在极少数情况下，5-羟色胺综合症会导致癫痫发作或死亡。

用药史辅助诊断

诊断5-羟色胺综合征的第一步是对患者的用药史进行全面审查，特别是考虑最近是否接触过5-羟色胺能药物。询问处方药、非处方产品、草药补充剂和其他药物也是很重要的。在查看药物治疗史时，需要调查5-羟色胺能药物治疗近期是否发生了变化。同时，确定患者的症状何时开始与5-羟色胺能药物有关。

药物检查后，进行彻底的身体和神经系统检查，以确定当前的症状和严重程度。目前还没有特定的实验室测试可以确定5-羟色胺综合征的诊断。不建议监测血清5-羟色胺，因为其水平与症状严重程度无关。

推荐的诊断工具是Hunter 5-羟色胺毒性标准。虽然5-羟色胺综合征Sternbach诊断标准也被用于诊断，但Hunter 5-羟色胺毒性标准比它更敏感(96% vs 75%)，更具特异性(97% vs 84%)。

图 5-羟色胺毒性Hunter标准

除了使用正确的诊断工具进行鉴别诊断，还需要排除其他药物引起的症状，如抗胆碱能中毒，抗精神病药物恶性综合征，或恶性发热。自主神经不稳定，包括高血压、心动过速、呼吸急促和体温过高，可能存在于上述所有药物引起的综合征中。因此，临床医生必须监测可能区分疾病状态的其他症状，以建立明确的诊断。

停用药物，提供支持性治疗

目前还没有官方公布的5-羟色胺综合症治疗指南。无论患者的严重程度如何，所有5-羟色胺能药物都应立即停用。此外，应开始对症状给予支持性护理。建议静脉补液用于补水和治疗体温过高，也可以外部冷却以减少身体温度。生命体征应通过适当的药物治疗加以稳定。

苯二氮卓类药物被认为是缓解5-羟色胺综合征期间躁动的主要药物。在危及生命的病例中，以体温过高>41°C(105.8°F)为特征，可能需要镇静、麻痹和插管来维持气道、呼吸和循环。由于热疗需要消除反射亢进，建议使用麻痹疗法。非去极化的神经肌肉阻滞剂，如维库溴铵，由于其降低横纹肌溶解的潜力而优于去极化剂。

赛庚啶是一种H1受体拮抗剂和5-HT2A受体拮抗剂，被推荐用于5-羟色胺综合征的适应症外治疗，以帮助减轻症状的强度。应该以12毫克的单剂量开始，然后每2小时2毫克，直到症状改善。稳定后，建议维持剂量为每6小时8毫克。剂量不应超过0.5 mg/kg/d的最大推荐剂量。与赛庚啶有关的最常见的不良反应是镇静和抗胆碱能不良反应。

抗精神病药物，如奥氮平和氯丙嗪，由于其相关的5-HT2A受体拮抗作用，也可以是治疗选择。然而，支持这种使用的数据有限。应谨慎使用抗精神病药物，因为抗精神病药物恶性综合征可能被误认为5-羟色胺综合征。

不推荐使用退热药治疗发热和体温过高，因为体温升高是继发于肌肉活动过度，而不是由下丘脑温度设定值的功能失调引起的。也不推荐使用物理束缚，因为它们的使用可能引起进一步的体温升高和增加横纹肌溶解的风险。

最终，治疗的持续时间将受到引起5-羟色胺综合征的5-羟色胺能药物药代动力学的影响。只有在观察到足够的洗脱期后才应考虑进一步药物试验，临床医生应考虑使用较低的剂量。

预防措施

发生5-羟色胺综合症风险最高的患者是那些同时患有多种并发症的患者，这些并发症导致使用多种5-羟色胺能药物进行治疗。临床医生和患者都需要了解5-羟色胺综合征的症状和体征，以促进早期识别。

还可以考虑修改处方，减少多种5-羟色胺能药物的使用。当换用另一种5-羟色胺能药物时，应设定安全的洗脱期。鼓励患者遵守他们的处方用药方案。高危患者可考虑使用赛庚啶进行预防；然而，还没有进行临床试验来评估使用赛庚啶预防5-羟色胺综合征。

参考文献

Justine E. Zick ,et al. Serotonin syndrome:How to keep your patients safe.Current Psychiatry,July 2019.

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