视觉幻觉、认知障碍与抗NMDA受体脑炎「病例研究」
与精神分裂症的典型表现相比，ANMDARE的特点是发病年龄较晚，女性居多，有视觉幻觉，相对缺乏认知障碍，前驱期较短。
病例报告
Zorn女士是一名45岁的女性，以前没有精神病史，在两个月的时间里，她“感觉像失去了自我”，看到“视觉扭曲的面孔”。她所看到的人的脸像是被拉长了，面部成分扭曲，好像在融化。汽车也会看起来比平时更圆。
她因未明确的精神病被送入精神科，但2天后被转到普通医疗科接受进一步的医学评估。她开始服用25mg喹硫平，一天两次，然后滴定到200mg一天两次。还进行了腰椎穿刺，以排除中枢神经系统感染或自身免疫性脑病。
她报告说感觉自己“迷失了”自己，并且有“脸融化了”的视觉扭曲。她能够识别人脸和颜色。她报告畏光，还有头痛症状，后者用酮洛酸得以缓解。她的丈夫报告说，她又出现了手臂打圈的新症状。她还会以圆形的图案在房间里走来走去，同时对自己说“迷路了”。
Zorn女士的食欲下降，体重减轻，睡眠减少。她否认情绪低落、精力下降、躁狂、创伤或以前的记忆障碍。她否认幻听和自杀/杀人念头。她否认有自杀史和精神病的家族史。她没有药物滥用史。
在心理状态检查上，她是清醒的、警觉的，对人、时间、地点和情况都定向准确。她继续经历着“面孔融化”的视觉扭曲。她的思维过程是线性的、连贯的。情绪有点焦虑不安，不稳定，但没有哭泣。讲话正常，洞察力和判断力都很差。她的蒙特利尔认知评估(MoCA)得分为10/30。她的决策能力受损，神经系统筛查检查是非局灶性的。
由于非典型的精神障碍表现，整个检查包括神经病学会诊。脑部MRI和腰椎穿刺结果正常，但自身免疫性脑炎结果待定。血清HIV、梅毒、维生素B12、铅、快速血浆回弹(RPR)、抗核抗体氨、促甲状腺激素(TSH)正常；脑电图无异常。盆腔超声和CT排除卵巢畸胎瘤。喹硫平方案改为早100mg，晚300mg。
Zorn女士在医院的第二天接受了随访。神经病学方面，开始给她服用1g甲基强的松龙，为期5天疗程，以治疗假定的自身免疫性脑炎。她接受了连续的脑电图检查。她报告说感觉比前一天好。她不再报告房间里的面孔或物体有任何变形，但她说在她的视野里有一些“蓝点”。她前一天晚上只睡了3个小时。她的丈夫注意到她已经减少了漫无目的的挥动手臂做圆周运动的次数。她的MoCA分数为14/30。由于在服用第一剂甲基强的松龙后她的幻觉有了显著改善，因此计划中的喹硫平被保留。
在医院的第三天，Zorn女士说她能睡着，但睡不好。她的MoCA评分为13/30，决策能力受损。喹硫平50mg下午服用，用于解决睡眠不足的问题。在医院的第四天，她报告说她的视觉现象又回来了，她看到了“闪烁的点状光”和“面孔融化”。她入睡困难。MoCA为12/30，持续的洞察力、判断和决策能力有限。喹硫平增加到100mg pm，米氮平7.5 mg pm开始改善睡眠。
在住院的第5天，她的丈夫报告说，她继续出现像素和脸部融化的视觉现象。在服用喹硫平和米氮平后，Zorn女士只能睡1.5个小时。检查中，她报告了视觉幻觉，并且MoCA评分12/30分。连续性脑电图报告正常，腹部CT显示卵巢畸胎瘤阴性。为了解决持续的精神病和睡眠不良，喹硫平增加到100mg am和300mg pm，米氮平增加到15mg pm。
在医院的第六天，她说她已经能睡8个小时。她否认有任何面部“融化”的现象，但表示“世界有时看起来像是像素化了”。MoCA的得分是14/30。在医院的第8天，她说她仍然在她的视野周围看到像素。MoCA得分提高到17/30。喹硫平减量至400mg pm。
在第10天，脑脊液脑病组的抗NMDA受体抗体R1呈阳性，确认了抗NMDA(N-甲基-D-天冬氨酸)受体脑病(ANMDARE)的诊断。开始进行血浆置换治疗，每隔一天进行7种治疗。她没有幻觉。她报告说自己正在“深度睡眠”。MoCA得分是16/30。添加喹硫平50mg am的剂量。
血浆置换在医院的第11天开始。患者否认有任何视觉扭曲，她说感觉比前一周好多了；MoCA得分是16/30。在医院的第15天，她报告说从晚上11点睡到早上5点半。否认有视觉扭曲。MoCA评分提高到21/30；然而，决策能力继续受损。
住院的第18天，她的状况良好。她在前一天拒绝了预定的喹硫平，想停药“试一试”。她再也没有看到扭曲的面孔，也没有步态障碍。MoCA得分进一步提高到25/30。鉴于她精神状况的改善，精神病学团队认为她已经恢复了决策能力。米氮平降低到7.5 mg pm，喹硫平维持。
入院的第22天。在她最后一次血浆置换治疗后，她仍然没有精神病症状。她说自己“比上周好多了”，“80%恢复正常了”。她睡得很好，白天也越来越活跃，她很兴奋要回家了。MoCA得分是22/30。决策能力继续保持不变。继续睡前使用米氮平7.5mg。
由于她的病情稳定，可以出院，因此她被转介在家附近接受精神病学随访。
讨论
ANMDARE是一种最近被描述的疾病，可能表现为精神症状、神经症状，或两者兼有(同时出现或先后出现)。虽然确切的机制尚不清楚，但对NMDA受体的抗体(CSF和/或血清试验)是确定的。治疗包括明显症状的经验治疗和免疫调节系统治疗。
由于多种原因，ANMDARE对于会诊联络精神科医生是很重要的。
首先，它的表现处于“神经精神病学的边缘地带”，涉及精神病学和神经病学的交叉(就像其他神经精神疾病，如帕金森病、亨廷顿病和多发性硬化症)。
其次，它在难以定义的“非典型性精神病”综合症中的重要性。与精神分裂症的典型表现相比，ANMDARE的特点是发病年龄较晚，女性居多，有视觉幻觉，相对缺乏认知障碍，前驱期也不长。
这个病例很好地说明了精神病的非典型表现。Zorn女士当时40多岁，在学术和专业上都取得了很高的成就，具有适应性的社交能力。在没有明显的前驱症状的情况下，她相对迅速地发展出一幅带有惊人和令人不安的视觉幻觉现象的精神病图像。实验室脑脊液分析中针对NMDA受体+ R1抗体结果，证实了临床对ANMDARE的怀疑。
用米氮平和喹硫平进行精神症状的经验性治疗，同时进行2轮免疫调节治疗，在2.5周的时间内，症状得到改善，认知能力几乎完全恢复。她的认知状况基于蒙特利尔认知评估(MoCA)的客观测量，最初是在中度到重度受损的范围。通过综合治疗，Zorn女士的认知状态改善到只有轻度损伤的水平。相应地，她的决策能力在同一时期从严重受损提高到基本完好。
精神科医生在评估和治疗非典型精神病患者时，应积极考虑ANMDARE的诊断。对于怀疑患有ANMDARE的女性患者，应行盆腔超声及/或CT检查以排除常见的卵巢畸胎瘤。
接受高剂量静脉注射糖皮质激素治疗的ANMDARE患者，应监测(并治疗)任何糖皮质激素相关的精神副作用，这些副作用可能与疾病发病时的非典型精神病症状重叠。应该对精神病和/或抑郁症状进行经验性的精神药理学治疗，当然，一旦完成明确的免疫调节治疗，这些抗精神病药物就不需要长期服用。
应该对ANMDARE与非典型精神病进行鉴别诊断，并期待一个彻底的实验室和系统临床(特别是神经学)发现。需要对ANMDARE疾病队列进行前瞻性研究，以量化复发风险、持续干预的必要性和最终的预后。
1. Tuzun E, Zhou L, Baehring JM, et al. Evidence for antibody-mediated pathogenesis in anti-NMDAR encephalitis associated with ovarian teratoma. Acta Neuropathol. 2009;118:737-743.
2. Gresa-Arribas N, Titulaer MJ, Torrents A, et al. Antibody titres at diagnosis and during follow-up of anti-NMDA receptor encephalitis: a retrospective study. Lancet Neurol. 2014;13:167-177.
3. Kayser MS, Titulaer MJ, Gresa-Arribas N, Dalmau J. Frequency and characteristics of isolated psychiatric episodes in anti-N-methyl-d-aspartate receptor encephalitis. JAMA Neurol. 2013;70:1133-1139.
4. Warren N, O’Gorman C, McKeon G, et al. Psychiatric management of anti-NMDAR encephalitis: a cohort analysis. Psychol Med. November 19, 2019; Epub ahead of print.
5. Titulaer MJ, McCracken L, Gabilondo I, et al. Treatment and prognostic factors for long-term outcome in patients with anti-NMDA receptor encephalitis: an observational cohort study. Lancet Neurol. 2013;12:157-165.
6. Nasreddine Z. Montreal Cognitive Assessment (MoCA) Administration and Scoring Instructions. Montreal Cognitive Assessment. Accessed July 9, 2020. http://www.mocatest.org/wp-content/uploads/2015/tests-instructions/MoCA-Instructions-English_2010.pdf .
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