硅谷一线医生战疫日记（26）两个月的征途留下一串省略号
日记写到今日，虽然没有画上圆满的句号，但也没有留着惊悚的感叹号，是一段来日方长的留白，是一串未知的省略号…
硅谷一线医生战疫日记（26）
两个月的征途留下一串省略号…
文／黄鹂
05/14/2020 阻击疫情，人人有责！
记得读医学院后期进入临床的时候，带教老师打趣说，内科就能治好个肺炎。哈哈，时隔这么多年，肺炎却成了人类健康的最大敌人。这个病可真是不简单，从头到脚，老少通吃，只有你想不到的，没有它祸害不到的。不知道它还要开疆拓土到几何，我们只能积极应对，一边研究它，一边开发新武器。这不又有研究报道抗风湿病老药炎症因子白介素6阻抗剂托珠单抗（tocilizumab）在新冠肺炎治疗中有效。这是来自中国的一个回顾性无对照组研究，分析了21个病人数据。这不是第一个显示此药有效的研究，但还没有达成一个足够强的结论，我也曾给我的病人用过此药，炎症指标确实降下去了，病人恢复得不错。
图一. 美国科学院院报PNAS发表研究显示托珠单抗可减轻新冠病人体内的细胞因子风暴。图片来自网络。
而美国的双黄连羟基氯喹，从一开始法国一个小规模临床实验显示效果不错，迅速受到各界力捧，连总统都出来为它站台， 结果之后几个大型的研究都给出了相反的结论——无效，甚至有害。今天两篇发在BMJ（British Medical Journal英国医学杂志）上的研究可以说又踩了它两脚，其中一篇是上海瑞金医院呼吸科做的研究都是显示无效（图二）。其实医学面对的是人，世界上最复杂精细的生物，他不是机器， 药物机理上再完美，在动物身上再有效，不经过人体的试验，就没法下定论。很多新药都是在临床试验阶段被枪毙。所以我们讲循证医学，实证的证。
图二. 羟基氯喹对轻中度新冠病人中的疗效：开放性随机对照临床研究。作者Wei Tang 等。
这两天美国的疫情似乎在下行了（图三），在数字上我看到的是日新增病例2万出头，新死亡人数有所下降，1700上下，低于2000。我们医院所在的郡已经没有新的爆发点了，但是加州整体却没有在往下走。还是提醒南加的小朋友们多注意，但从南加医院那里得到的消息是医院还有床位。有位读者在之前的日记里总结得很好，床位管够，不包活！此处请配乐一段——我家大门常打开，开怀容纳病人…医院欢迎你，在病房分享呼吸机…
图三. 上图，日增新病例数，从4/7 到5/6峰值10天前后的变化和上周的趋势—明显下降了。
下图，日增死亡人数，从4/30 到5/6第一个死亡峰值至5/7到5/13日的下降趋势。图片来自网络。
有一种说法是，虽然今年新冠死了很多人，但是其他死亡人数减少，与往年同期相比总死亡是下降了。我到现在没有查到这个说法的来源，有人说是CDC发布的，我也没查到原文。我所看见的是以下的图，实际比同期死亡率高很多（图四）。图上平平的黄绿色曲线代表了2017-2019年周平均死亡人数，看看我们在哪里？蓝色曲线如旗帜一般在高高飘扬！所以这种“总死亡人数不升反降”的无根据不负责的说法赶紧歇歇吧。
图四. 2020 年全因死亡(all cause)周平均人数（蓝线）远远高于往年（2017-2019）同期（黄绿曲线）。数据来自国家健康卫生统计数据中心。
这也引出另一个民众常忽视，专家深忧虑的问题那就是信息误导（misinformation）, 一开始的“新冠不过是流感“之说和现在的所谓”总死亡人数不升反降“，这给很多人错误的印象而一定程度上导致目前的混乱，不戴口罩上街示威游行，蜂拥去沙滩下饺子等等疯狂举动。推特紧急招募了人工智能的顶级专家李飞飞博士来应对这些满天飞的错误信息。战疫真的是全方位的社会总动员，不仅仅是医生科学家的事。
今天不出意外，总统先生向他的高参福兮医生开炮了，对他在参议院的作证表示不满，估计福兮医生也无所谓，内心说不定盼着被开，免得麻烦了。
5/15/2020 两个月的记载，有惊有喜亦有忧。
日记写了两个月，和大家一起见证了我们和病毒短兵相接的每一天。有惊惧，被病毒的连环击所震撼，也被纽约一开始的惨烈战事吓得不轻，还准备好了被感染插管后的遗嘱；有喜悦，医护和科学家们在第一线和实验室里探索着对付病毒的良方，政府和人民封城居家所做的牺牲换来大多数地方没有发生医疗挤兑。忧虑在于开工和防疫该怎么平衡，第二波疫情会不会来，什么时候来，怎么来。
总体来看，咱美国人民热情奔放爱自由给封城居家制造了一些画外音，但是除了纽约之外，各地基本保持了医疗有序进行，算是达到了我们最先最基本的要求吧。不可否认很多州曲线还在上扬（图五，路透社图表，各州到5/10的疫情走势，看谁新增病例涨得最多？），但还算是在医院可承受范围吧。
图五. 路透社图表，美国各州到5/10的疫情走势，上周看谁新增病例涨得快—肯塔基，明尼苏达，阿拉巴马勇得前三，各自找找自己州的位置吧。我们加州仍然在涨涨涨，第六名，很丢脸。
加州呢，一开始是领跑的好学生，却没看到如期的完全缓和，还一直向上涨，见图五，还是增长排行榜的老六，真丢脸啊，呈现北边日出南边雨，南北差距颇大。也有专家惊呼洛杉矶是新的战场，现在占了加州一半病例（图六）。加州的州长和市长们做的尽心尽职，无可指摘了，特别是三藩市女市长，保持着尖子生的低调和靠谱，从最早宣布公卫紧急状态，严防死守养老院，到谨慎开工。三藩作为继纽约之后最大城市真的是翘着二郎腿在岸上旁观了别的州县疫情的潮起潮落。洛杉矶除了3/8还举办了2万人的马拉松和短暂开放亨廷顿海滩，抗疫措施上也是很先进的，最早推行强制戴口罩，延长居家令等等。湾区是最早的疫情爆发点，现在也是有惊无险地度过了第一波，除了感谢我们湾区几个郡领导和公卫专家及时下达封城居家令，我还要特别特别感谢湾区素质高的市民们，没有你们的配合守法，我们的医院很难从始至终有序运转。我医治了一些新冠病人，自己目前无症状，应该没有被感染，也许需要查一个抗体吧。保护自己最重要一点就是保持警惕，病毒也怕认真，认真戴口罩，认真保持社交距离，认真洗手，并不容易被感染。我可以预见这样有距离的生活方式会保持一段时间，或需经过今年秋冬季的考验，或者等待疫苗出来。而在之前，我们会继续用药缓解病情，也许会先有人造抗体问世，给被暴露者及时被动免疫。今天有个好消息，南加某生物公司生产出抗体药100% 阻断病毒感染，当然在经过临床试验证实之前我们还不能过早欢呼。
图六. Dr. Eric Topol 发推，洛杉矶是新的战场了，现在占了全加州的一半病例。图片来自Dr. Eric Topol 推特截图。
至于死亡数，我和大家一样都要有思想准备，上六位数是一定的，今天CDC的头儿发推也说了，12个预测模型都指示到6/1，死于新冠的人数会超过10万（图七）。
图七. CDC 主任 Dr. Robert Redfield 发推， CDC追踪了12个新冠死亡率预测模型。5/11那天，所有预测模型都提高了未来几周的死亡预期， 认为总死亡人数将在6/1之前超过10万。图中图表中包括了从2月到5/11累计死亡病例数和12个预测模型给出的到6/11新冠死亡人数预期。图片来自Dr. Robert Redfield 推特截图。
生活还要继续，虽然肯定会不同于以前，毕竟病毒似乎还是留恋人间要和我们共舞一段时间，而我们医护人员的战斗已经是常规化，最希望核酸快检普及化，我们可以在今年秋冬对急诊病人及时筛查新冠病人。目前我们已经有限量的快检试剂盒了，一小时内出结果。目前科学界认为人体自然产生的新冠抗体应该有免疫性，可维持40周甚至一年，所以普测抗体也是有帮助的，至少抗体阳性的伙伴们能心里踏实个大半年了。
日记写到今日，虽然没有画上圆满的句号，但也没有留着惊悚的感叹号，是一段来日方长的留白，是一串未知的省略号… 所以我日记会于今日停笔，但会继续写周记，更新最新的战况和诊治的最新进展。
感谢大家一直以来的陪伴, 喜欢读你们的留言，从留言里感受到了你们的牵挂和理解，我很高兴你们读懂了我的担心压抑，也被我的谨慎乐观所鼓舞，隔着网络我已经引你们为知己。
很多读者的问题我之前来不及回答，但是文里文外我都会谈到我的见解，比如为啥美国还不启用方舱强制隔离，我给出的答案很直白，就是还没有紧迫性，等到了人人自危的时候，不必要的矫情就都没了。
至于俯卧位的有效性，之前我们更多的用于急性呼吸窘迫症病人，我在日记21 和23里提到的是用于比较轻症和中度症状的病人身上。
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