认知行为还是心理动力？你该如何选择？

 四叶草心理   专注心理咨询

转载 | 匡悦 心悦  作者 | 闫煜蕾

文章较长，请耐心阅读！

目录：

1、治疗目标不同

2、治疗师的角色功能不同

3、双方各自的局限性

有不少来访者在挑心理咨询师时挑花了眼，治疗师中有很多是心理动力学治疗师，也有很多是认知行为治疗师。这些术语都是什么意思啊？它们之间又有什么差别？哪个好？哪个不好呢？

我个人有着心理动力学治疗和认知行为治疗（CBT）的双重受训背景，也用这两种方法治疗过大量的临床案例，我觉得这两个治疗流派各有优势和局限性，但是不能去平行比较——比较是没有意义的，这就像是比较鸡和鸭一样——它们都是家禽，吃起来味道不一样，但有的人爱吃鸡，有的人爱吃鸭，把它们做得好吃的做法也是不一样的。所以没法比较，你只能接受它们各自的优势和局限性。

认知行为治疗（CBT）与心理动力学治疗相比，有以下差异（当然，不局限于这些差异）

1、治疗目标不同

认知行为疗法：在CBT治疗中来访者和治疗师的一切努力，都是围绕着症状减轻和社会功能的恢复，当症状能够通过认知或行为的策略得到一定减轻时（注意！一般情况下是不可能完全消失的），治疗也就可以结束了。

心理动力学治疗：认为症状是个体对核心恐惧的防御方式。当核心恐惧能够得以被个体理解，而它带来的恐惧感不再那么具有淹没性（overwhelming）的时候，充当防御的症状自然也就会随之消失了。

我们用下面的一个例子去说明上边的这段“行话”。比如一个有强迫症的来访者，他的强迫症状是强迫清洗和强迫检查。他强迫清洗的原因是害怕如果接触到了一些脏的或代表倒霉的物体而不去洗手的话，他就会倒霉。而他强迫检查的原因是，他需要反复检查附近有没有脏的物体，来避免自己接触到某些脏的或者代表倒霉的物体，进一步来避免倒霉。

CBT和心理动力学治疗会分别怎么对他进行治疗呢？

CBT会把治疗目标聚焦在他症状的缓解和社会功能的恢复上。CBT治疗师不会非常关注他症状背后的原因（可以了解，但那不是治疗的重点），而是关心他的症状怎么维持下来的——他不断地去回避任何象征霉运的事物（黑色、蓝色、厕所……），使他的生活圈变得越来越狭窄（因为外界充满了这些他回避的事物），甚至发展到了越来越难以出门的地步，工作和人际也都受到了巨大的影响（去上班的路上要花好几倍的时间避开这些象征霉运的事物，回到家要做很长时间的清洁工作，妻子和孩子对他越来越不满，家里的人际环境变得越来越紧张）。

    而这些所有的不幸，是因为他对倒霉太害怕了，而采取了大量的回避行为和仪式化行为。而实际上，他对倒霉的事情的发生的预测是不准确的。其他人并没有采取这些回避行为和仪式化行为，但他们的生活并没有被倒霉的事情毁掉，相反，他这么害怕倒霉，他做的这些回避和仪式化行为才是在毁掉他的生活。

    因此，CBT治疗师会把他症状维持的原理讲给来访者听，当他真的理解他必须要停止回避行为和仪式化行为后，治疗师会采用ERP（暴露与反应阻止法）帮助他逐步对他害怕的情境进行暴露，比如，在接触了脏的东西之后不洗手，暴露在他感觉到的极度焦虑中（他仍在焦虑自己会因此倒霉），足够长的时间之后，他的焦虑感受会因为习惯化的原理而降低，同时，他担心的事情并没有发生（并没有什么特别倒霉和不幸的事情发生），他原先对倒霉的害怕就会降低一些。在大量的暴露练习后，来访者就不再有那么多回避和仪式化行为了，因此，他不再需要花太长时间去上班，他在工作中的反复检查也变轻，不再影响他的工作，他在家里也不再要求家人必须要完成清洁仪式，家里的人际气氛也变得比以前轻松了。

总之，来访者的整个生活都在朝着好的方向发展。他虽然还会时不时地对倒霉有所担心，但是这个焦虑不再毁掉他的生活了（社会功能的恢复）。这样，CBT的治疗就可以在20-30次之后结束了（注意：这个治疗时长的估值是一个理想情况下的估值，意味着来访者的自知力很好、认知能力很好、对暴露练习的依从性很高，如果没有这些条件的存在的话，治疗则需要更长时间甚至可能会失败。现实的情况是，大概只有50%的来访者对ERP的依从性较好，而另外50%的来访者会拒绝ERP治疗或从治疗中脱落。脱落意味着，治疗还没产生效果，来访者就没有耐心继续下去了）。

心理动力学治疗师则采取的是完全不一样的策略。对于这个来访者而言，心理动力学治疗的目标是：来访者可以通过自我探索，了解到他的症状背后的心理冲突，并能够修通这个心理冲突。

   具体来说，来访者在治疗师的 释义 中逐渐领悟到，他如此广泛而又繁复的仪式，是为了避免他自己发生倒霉的事。那么他为什么这么害怕自己倒霉呢？

   在对他童年经历的探索中，他逐渐了解到自己从小就是如此害怕失败和不幸。他小的时候被寄养在亲戚家，上小学时又被送到外地读寄宿学校，这么多年一直都是自己一个人。当童年时点点滴滴的情绪被再体验的时候，他体会到了藏在自己心灵深处的那个孤独的小男孩得不到任何人实质性的情感支持，永远战战兢兢，一切都要靠自己。成功是他觉得自己能够生存下来的唯一砝码。他从小就担心自己如果做得不好，就会被其他人厌弃，就会生存不下去。尽管他理智上非常清楚不会发生这样的事，但是不安全的依恋关系所带来的这种极度不安的感觉非常强势地战胜了理智（这就是为什么对有些人进行基于逻辑理性分析的认知治疗没有用的原因）。

在心理动力学治疗中，来访者对治疗师产生强烈的移情，治疗师提供的容器作用，使得来访者有机会在治疗师身上修复童年时的依恋的创伤。

通俗地来讲，日积月累的咨询，使得心理动力学治疗师成为来访者生命中最亲密的人，一个足够好的“父母”的替代品，而通过这个“人为的养育”而让来访者重新获得生命早期本应该获得的安全感、信任感。当来访者可以逐渐获得这些安全感后，他对世界的感受不再是那么威胁，对其他人的感受也不再是那么苛刻凉薄，他自然不再需要去时刻防范那些莫须有的倒霉和不幸。正因为心理动力学治疗如同养育一个孩子，而养育发生在经年累月的情绪沟通之中，所以它需要很长的时间，需要来访者非常强大的耐心。但是它带来的效果也是非常彻底的，是整个人格结构上的变化。

如上面强迫症来访者的例子，在两年每周一次的咨询之后，他对自己和世界有了不一样的感受——在治疗师的爱中，他不再觉得他那么孤立无援，时刻会被倒霉的事情摧毁，他逐渐有了能力和其他人建立起真正的依恋关系，以及自信地对待这个世界。如果换一个人呢？是不是需要两年时间可以达到同样的效果呢？不一定。因为每个人都有自己独特的创伤和旅程。但是，心理动力学帮助来访者进行的自我探索，一定会让他们有机会理解他自己的痛苦，并有机会彻底的解决，只不过，这个旅程需要足够的耐心。如果在这个旅程中，来访者因为尚没有消失的症状而对治疗失去信心，而从治疗中脱落的话，那是来访者和治疗师共同的遗憾。

2、治疗师的角色和功能不一样

CBT治疗师的角色非常积极，他们充当的是教育者和教练的角色，他们的目的是要教会来访者一些减少症状和应对情绪的策略（比如如何提高社交技能、如何识别和反驳认知错误）。他们会进行大量的心理教育（帮助来访者了解疾病的原理和治疗的原理），提很多的问题来促进来访者反驳自己原本的认知错误（苏格拉底提问）。

正像是你去向一个网球教练学习怎样打网球一样，你们所有的注意力都会集中在学习怎样打网球，而在CBT中，你们所有的注意力都聚焦于应对策略的学习和练习之上，治疗师教给你如何用这些策略，同时监督你在咨询间隔去完成对这些策略的大量练习（很多人非常不喜欢在咨询结束后去做练习，他们会觉得这像是回到了上学时，像是被老师布置了作业而需要去完成，但大量的练习正是CBT产生效果的重要原因。如果你根本不想在咨询那50分钟以外的时间做练习的话，CBT就不适合你）。CBT治疗中不会有大量的沉默（因为CBT不关注潜意识内容），当你开始沉默的时候，治疗师会用提问让你去讲话。

而动力学治疗师的角色和功能，像我前文中提到的那样，是一个暂时的“养育者”的替代品。“养育”与“教育”不同，不仅仅关乎“你需要知道什么”，还关注“你是怎样知道的”。所以动力学治疗师不会给来访者非常多的心理教育，只有在治疗最开始时和必要的时候进行心理教育，他们更多关注的是来访者的体验和情绪。很多来访者之所以走进咨询室是因为在童年时并没有得到养育者足够好的情绪调节，而情绪调节光靠知识的教育是不够的，它需要经年累月的体验中的习得。

当治疗师坐在治疗室那个稳定的位置上，常年地提供给来访者一种安全的、稳定的依恋关系，像一个足够好的父母那样去和来访者一起面对他生活中的所有烦恼、苦痛，耐心而又平静地帮来访者理解自己、应对世界时，你很难说变化发生在哪一刻，但是几年后，来访者发生了巨大的变化，连他们自己都会惊讶自己的改变。一个嗷嗷待哺的孩子，几年后学会了走路，是因为生理上的发育和成长。心理的发育和成长也是如此，当咨访关系提供了一个良好的成长条件时，当以往阻碍心理成长的因素被逐一搬开后，个体的心理成长就会自动以它自己本来该有的节奏进行。

节制，是对咨访关系最好的保护

— abstinence is our friend —

动力学治疗师更加节制，节制的原因是治疗师需要去分析和判断每一个时刻的动力和意义。哪怕是长时间的沉默，也是有意义的。

✔这个沉默是因为来访者正在思考治疗师刚刚的释义（interpretation）；

✔还是因为来访者因为所谈的内容让自己格外焦虑而头脑一片空白；

✔还是因为来访者对治疗师的移情导致对治疗师的愤怒而拒绝说话？

只有耐心地分析这一个又一个时刻的动力和意义，治疗师才能准确地理解来访者的人格，才能明白该怎样帮助来访者修复他的创伤。并且这个理解的过程，来访者也在进行着自我理解，这个体验本身也是有疗愈功能的。所以，你可以预期到，在心理动力学治疗中，有时会出现大段的沉默，治疗师似乎什么都没做。但事实并非如此。不仅是在治疗的50分钟内，哪怕是在治疗时间之外，这个咨访关系依然存在，依然在发展，依然在对咨访双方造成持续的影响。

4、CBT和动力学治疗各自的局限性

遗憾的是，单纯的CBT治疗很难去解决不同人格类型的患者对治疗产生的各种阻抗，而由于治疗不依从性带来高的脱落率，也几乎是不争的事实。应对来访者在治疗中的阻抗，几乎是CBT中最困难的部分，而采用的方法主要是心理教育和动机访谈。

但人并不是完全理性的动物。在临床实践中，有一些来访者会非常明白理智上他应该怎么想，但是他依然会保持过去的感觉，并且无法做出理智的行为。CBT会将这些来访者解释为缺乏足够的认知能力或自知力，而认为他们可能不适合CBT。

而心理动力学治疗将这些阻抗看作是来访者防御体系的呈现，它是来访者人格的一部分的体现，而不是他对治疗的不依从。治疗师通过对防御的潜意识动机的分析，使来访者获得更多的自我觉察。我个人认为这是应对所谓“阻抗”的更加有效的方法。比如有的来访者每次谈到现实的焦虑都会自动跳开，去做一些与之无关的动作（去玩沙发上的靠垫），或者开始避重就轻谈一些让他更轻松的事情，然而他意识中却并没有觉察到这种回避的模式。

当然，单纯的心理动力学治疗对于某些心理障碍（如焦虑障碍、心境障碍）的脱落率也是很高的，脱落的原因如前所述，很多来访者急着盼望症状赶快消除，而没有对咨询师产生足够的信任和移情，也没有足够的耐心等待自我成长产生明显的效果，——当然，很多脱落不仅仅只是来访者不耐心的缘故，也有咨访关系不匹配的原因（譬如从一开始做咨询，来访者就不喜欢自己的咨询师），或者是咨询师没有能够帮助来访者修通对咨询师的负性移情（负性移情必然产生，修通这个移情关系，来访者的依恋关系就会发生巨大的变化）。

因此，我个人觉得，如果能把CBT和心理动力学结合起来，对于提高某些心理障碍（如焦虑障碍）的疗效而言是非常有意义的。

作者：闫煜蕾

国家二级心理咨询师

中国心理学会注册心理咨询师

北京师范大学临床心理学博士候选人

中美精神分析联盟（CAPA）高级组 毕业

ps：点击“原文链接”可阅读原文。

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