医保真不够用了吗？年底最好别生病，医生领耗材像双十一抢购，晚了就没了
作者|曾鼎 编辑|金快乐
虽然任何时候生病都糟糕，但在年底生病可能要更糟糕。虽然所有病都不该得，可此时有些病更不该得了。
“耗材停用！医保亏空！手术暂停！拒绝收住院！”
12月，多地医疗耗材被医院停用的消息接连传出，由此引发的关于医保资金亏空、医疗水平因耗材停用被迫倒退、年末医院将不再收治病人等说法传播得沸沸扬扬。
人们对此忧心忡忡，毕竟，如果相传的消息属实，那就意味着，哪天自己去看病，可能发现医保报销不了，又或者，医保限制自己的用药，甚至，躺在手术台上，却连缝合线都用不了。
停用医疗耗材，意味着什么？
此次医疗耗材风波，起源于贵州的两家三甲医院，因为医保基金面临穿底压力，贵州省两家三甲医院下发通知，大面积停用医疗耗材，致正常治疗遭受影响。
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网上流传的贵州某医院停用耗材的通知。
其中一家三甲医院下达的通知非常具体，明确提出了减少耗材使用的具体措施。比如，烧伤科只允许使用两种最便宜的敷料，能不用的耗材统统不用。
还有令患者感到诡异的话：“增加收治低高值耗材使用的患者，严控收治需高值耗材的患者入院。”——就是说，如果生的病需要用到比较贵的耗材，那你可能就住不了院了。
如果真按这份通知严格执行，以后连生病住院，也得挑病了。每天醒来第一件事，就是祈祷自己千万能得个廉价的病。
贵州医院的此举，让知乎上的讨论炸锅了。
有人怀疑：这些耗材一禁，很多手术倒退到上个世纪七十年代的水平。
有人说，手术常见的可吸收线不让用了，只能用棉线，可跟老的棉线相比，可吸收的新线，一不用拆线免了多余的痛苦，二缝合效果好，三不容易留疤。
还有医生评论，为了控制医疗支出，连必须的药品、耗材都禁用了，这不是医疗水平的巨大倒退吗？
而外界还有解读：难道贵州的医保已经穿底了？为什么对医用耗材下手这么狠？
一时间，人心惶惶。
昨天，贵州省卫计委赶紧出来澄清：出台相关规定是为了控制医疗费用不合理增长，并不是说不收病人、不开药、不治病。
贵州省卫计委说，贵州医科大学附属医院只是“停用了部分辅助性的可用可不用的耗材”，并未停止临床必须用药。医院也出来说，停用这些耗材并不会影响临床手术的实施。
不过，医院方面也表示，确实在鼓励使用国产药和耗材，确实手术需要的，病人需求的进口药和耗材都需要申请审批使用。
全国各地的医院
都忙着削减医疗费用
尽管贵州出来澄清了，可很多医生并不认可。他们表示，削减医疗耗材的，远不止贵州一省，这也不是一个地区性事件。
在近期医生们的讨论中，有北京安贞医院的口腔科医生透露，他们普通外科手术大部分止血材料都停了，手术量下降明显。
另一位来自北京的医生也抱怨，很多耗材没有货，要打报告。
河南省肿瘤医院内科主治医师的何振医生说：“所有的耗材都限制了，胸腔穿刺包都断货了”。其所指的，应是一种胸腔穿刺手术的常用耗材，作用是抽取胸腔积液或积气。
还有很多医生，或以匿名方式现身说法。
有人说，突然宣布一个月内耗占比下降50%，“临床哀嚎一片”，“一夜回到解放前”，所有耗材停发，改用钢针输液。
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还有人反映个别极端情况：医院外科、骨科、心外科等需要手术的科室可以说放假了。重症监护室的耗材突然停了，呼吸机上，奄奄一息的病人，没有管路，需要家属自己联系厂家。骨科也遭殃了，心脏科室也不让用支架了。
最惨的是，甚至还有人说，连塑胶手套都不发货了。
从各地医生的反映来看，停用医疗耗材，几乎是一场全国性的运动。
年末严控医疗费用
看病得趁上半年
为什么全国各地的医院，会在这个时候集中停用部分医疗耗材？难道医保亏空这则“狼来了”的消息，真的来了？
其实，主要原因在于，临近岁末，完成卫生部门考核目标的大戏再次上演。
事情早有苗头。
2017年4月21日，卫计委网站公布《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，明确提出“到2017年底，前4批试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右，百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下”。
这之前，国务院和国家卫计委就在城市公立医院改革的相关文件中提出，2017年城市公立医院药占比控制在30%以内，耗占比控制在20%以内。
不过，值得注意的是，此前关于该项任务的落实，用的字眼是“力争”实现。卫计委后来下发的《通知》中则去掉了“力争”俩字，将耗占比降到20%以内作为了前4批医改试点城市在2017年内必须实现的任务。
这4批医改试点城市名单共计200个，覆盖全国32个省份。
医疗耗材相关事件集中爆发的原因应该在于：一些省市未按既定要求完成控制医疗费用不合理增长的任务，现实压力出现；此外，国家关于2017年底之前“耗占比”降低至20%的时间节点正逐渐逼近，再不行动，就没时间了！
控制医药耗材的背后，是医改的大背景，目的是控制医疗支出费用（以下简称“医保控费”）。
正如贵州省卫计委12月21号向媒体答复所说，2017年10月，贵州省卫计委印发了《关于控制医疗费用不合理增长和过快增长的紧急通知》，明确了控费目标及要求。
这则通知中明确指出，今年1至8月，贵州省185家公立医院医疗费用较上年同期增长18.05%，增幅最高，大大超出10%的标准，在全国排名末位，已被国家卫计委责令整改。
其实不只是贵州，多个省市都因为控费不力被卫计委约谈。压力之下，多地陆续出台控费措施，强化问责机制，把矛头挥向地方卫计委、医院、医生。
此前，四川省披露该省医疗费用增速为13.15%，位列全国倒数，也发出《关于强化问责严格控制医疗费用不合理增长的紧急通知》，规定不达标者医院降级，医护人员薪酬均受影响。
这两地舆论影响最大，但医保控费压力又绝非仅仅存在于四川和贵州。今年以来，甘肃、河北、青海、内蒙古、广东等全国多省都出台过文件，控制医疗费用过快增长。
相配套的是，严厉的控费要求和问责制度。这种压力是全国性的，惩罚则是连坐性质：控费未达标，医院降级，2年内不得评审等级，不得审批新增床位，不得审批配置大型医用设备，取消或者扣减财政补助资金；约谈院长，院长撤职；医院上下，全体医务人员扣工资。
设置了指标，不完成，就要接受惩罚。到年底，考核压力大了，一层压一层。卫生部门对医院施压，医院对科室施压，总之，就是要控制医疗费用的支出。
事实上，目前受此影响的，并不只有医用耗材，也包括对药品的采购及使用的限制。
比如，这位医生就反映了抗生素用药荒。
而对于很多医生来说，过去每年年末，医保控费问题搞得医疗圈鸡飞狗跳的事已经常见。每年九月份等到医保的相关通知，也已经司空见惯：
一位苏州的医生说：
过去每到下半年尤其年底，全国各地总会频繁曝出新闻说，医院设关卡，拒绝接收住院病人。因为社保部门每年按照规则向医院分配医保报销的额度，一旦额度用完，超支部分就由医院支付。医保窟窿大，花多了由医院自己承担亏损，医院又只能用扣医生奖金的办法填补亏损。
最后，这个锅往往还是推给了患者。
面对上述复杂的局面，所以说生病要挑日子，并不是没有道理的事。难怪有人会说，有大病，尽量趁医保账户比较宽裕的前半年看。
此前媒体还报道过部分医院出现奇特的现象：月初来开药的人排成长队，月末人却少了很多。这也是因为，医院每个月的医保报销额度是规定好的，超出的额度由医院自己承担，医院用扣医生奖金的方式来避免超标，所以一旦额度用完，医生连药都不敢开。
总之，就目前形势来看，最好不要在年底撞到医保控费的枪口上，不要撞到正好被限制使用的药品上，不要撞到手术需要使用的医疗耗材上。
虽然任何时候生病都糟糕，但在年底生病可能要更糟糕。虽然所有病都不该得，可此时有些病更不该得了。
医保有压力，未来的看病形势会如何？
之所以出现限制药品和耗材的情况，根本原因，还是医保费用。
有评论认为，基于目前的基本逻辑：通过限制医用耗材，间接控制手术次数，从而限制报销费用。推断的背后，则是医保资金亏空，患者日后就医将无法得到保证。
“医保基金见底了。”
在此次医疗耗材停用的知乎热门讨论中，一则被点赞上万次、排名第一的评论说：在控费的背景下“一些可做可不做的手术就可以不做，住院费就降低了，报销额就减少了。必须做的手术，医生和患者也不会在意耗材，自己去买来做就行。”
不过，贵州省卫计委随后出面澄清说，它的医保基金没有见底。“目前贵州省医保基金运行平稳，并没有出现“收不抵支”的情况。”
此外，一些机构也认为，全国来看，医保基金还算平稳。
“部分地区确实存在医保收支不平衡，但不构成系统性风险。”、“医保基金整体上运行平稳，较前几年已有明显改善，过分担忧实在没有必要。”中信证券在对人社部发布的全国城镇基本医疗保险的基金统计结果解读之后如此判断。
"从近两年数据来看，2015-2016年医保基金收入端增速基本维持在高出支出端增速1个百分点的水平，当期基金结存率维持在17-18%，已趋于稳健，压力环比看缓解明显。"
乐观地看，国家对于“药占比”、“耗占比”的要求逐渐严格，医院的举动与其说是因为“医保穿底”导致的被动行为，更像是各地在国家政策趋势下，以及优化医院费用结构的目标导向下的动作。
不过，应该承认：来自医保的压力仍然显著。钱不够花，医保有潜在的越扯越大的窟窿。
因此，早在2015年底，国家卫计委等五部委印发的《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》里面，就提出了严格控费的要求。
2017年年初，国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》更是明确要求3项指标：2017年内实现药占比降到30%，耗占比降到20%，医疗费用增长幅度降到10%以下。
不过，实际上，医疗水平在进步，人均寿命上升，人口逐渐老龄化，人口结构恶化，如此背景下要控制医疗费用，难以做到。
一篇题为《医改的前世和来生》的文章指出，统计数据显示，经过2004-2011年的高速覆盖后，全国医保的支出增速开始超过收入增速，结余率从高峰时的30%下降到2014年的14%，部分地区部分城市甚至出现了亏空。
考虑到计划生育的后果，中国人口结构未来20年会更加恶化，如果现在医保资金就已经捉襟见肘，未来更加难以想象。
从媒体报道来看，的确从2014年开始，全国医院的确已经开始迎来一波接一波的医保控费浪潮，进口药品和高级耗材纷纷被限制，连手术缝合线都被严格管控。
此前的控费之举，可以猜想是基于相关预计。
事实上，医疗制度对于任何国家来说都是难题。谁都想要医疗服务既覆盖广，又便宜，还水平高，但可惜这是不可能同时完成的任务。医改政策天然地无法同时满足所有人的需求。
在目前的局面下，面对医保资金的紧张压力，答案似乎只有：公立医院系统调整医疗服务，通过砍耗材，砍手术质量，砍药物的方式来降低支出。
但降低支出同时，付出的代价却是医疗质量的下降。目前看来，从各地医生的反映看，此次严厉的控费，耗材大幅削减，药品种类收缩，势必影响了一些必要的医疗。
从长远来看，如用低价的仿制药替代进口的原研药，用国产耗材替代进口耗材，治疗效果是否会大打折扣？
公众担心未来能否享受到更好的医疗服务。现在看来，除了多锻炼少生病，鼓励购买各类商业保险，同样重要的是，需要政府在更有效、更“省钱”的医疗上做好文章。
需要指望的是，这种“省钱”的医保支出应该变得更合理和有效。北京积水潭医院的@烧伤科阿宝医生撰文指出：“在我们主管部门批准的国家医保目录和地方医保目录中，不乏一些中国特色的神药。这些药物的疗效和安全性高度可疑，却每年耗费大量的医保资金。”
很多医生都已经公开指出类似问题：像莎普爱思那样市场广泛应用却无效的治疗白内障“神药”，像小牛血去蛋白提取物那些花钱却不治病的辅助用药，像那些频繁暴露出问题的中药注射剂，以及医保篮子里占比例极高，但很多都没有经过严格临床试验就上市，疗效和副作用都不明的中药，未来是否可以进行更严格的管理？
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