孟河医学 | 上海市名中医获奖，老中医代有传人
2月23日，第二届“岐黄中医药传承发展奖”评审会在京召开，此次评审会评审出“岐黄中医药传承发展奖”和“岐黄中医药传承发展奖”传承人奖两个奖项。经过专家的评审，中国中医科学院王永炎院士等3人荣获第二届“岐黄中医药传承发展奖”，上海中医药大学王庆其教授 等8人荣获了第二届“岐黄中医药传承发展奖”传承人奖。
王庆其教授还有个重要身份——孟河医学丁氏内科流派裘沛然分支代表性传承人。
裘沛然原名维龙，1931年求学于丁甘仁与丁济万创办的上海中医学院，并在名医丁济万诊所临床实习。1958年应聘进入上海中医学院，历任教授、博士生导师。1984年起任上海中医学院专家委员会主任、终身教授，上海文史馆馆员，是全国500名老中医药专家学术经验继承指导老师之一，1995年评为上海市名中医，2008年获上海市医学贡献奖，2009年被评为首届“国医大师”。
1990年，王庆其教授经国家中医药管理局批准成为裘沛然学术传承人。为了更好传承裘老学术思想，2005年上海中医药大学成立裘沛然名师工作室，工作室负责人王庆其，成员有王庆其、李孝刚、裘端常、邹纯朴、梁尚华、王少墨、章原、裘世轲。到2010年，国家中医药管理局批准成立裘沛然全国名中医工作室（成员同上）。2011年上海市卫计委批准成立裘沛然名中医工作室（成员同上）。
裘沛然学术传承人王庆其教授，在学术上继承裘沛然的学术理念，认为“天人合一”“形神一体”是中医学的核心理念，提倡“从文化解读经典，从经典理解文化”“经典需要临床，临床需要经典”“健康的本质是和谐”；临床上主张“顽病不妨治风”“中医临床的特色是调理，治疗的根本大法是‘调其不调，和其不和”，崇尚“治脾胃安五脏，治五脏调脾胃”“心身同治脾胃病”，积极弘扬导师裘沛然“大方复治，反激逆从”治疗疑难病的学术观点。
为了传承王庆其教授学术经验，2005年上海中医药大学成立王庆其名师研究室，研究室负责人陈晓，成员有陈晓、李兆健、邹纯朴、王少墨、陈正、薛辉等; 2011年上海市卫计委批准成立王庆其名中医工作室，工作室负责人王秀薇，成员有王秀薇、王少墨、柳涛、戴彦成、姚怡等。2013年国家中医药管理局批准成立王庆其全国名中医工作室(成员同上)。
丁氏内科流派裘沛然分支传承脉络图如下：
▲图源自《海派中医流派传略图录》
小编
的话
为了更好传承名老中医学术经验和中医经典，在内经教研室与龙华医院脾胃病科合作下，王庆其教授在医院开展了经典教学查房的中医传承方式，培养青年教师及临床人才， 同时让 中医经典 学习更加密切联系临床。本期重磅推出《功能性腹痛教学查房实录》以飨读者，了解王庆其教授及其团队为传承中医药知识技能所做的努力，学习如何将经典应用到临床。
下面干货来袭，带好小本本，做好笔记。
功能性腹痛教学查房实录
王庆其， 整理: 柳涛，费晓燕，王秀薇，王少墨，陈正，王丽慧，薛辉，唐志鹏，邹纯朴
【经典提要】
《素问·八正神明论》: “扪其所痛，索之于经。”
《灵枢·寿夭刚柔》: “无形而痛者，阴之类也。”
《丹溪心法·六郁》: “气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”
《医学发明·泄可去闭》: “通则不痛，痛则不通。”
《灵枢·师传》: “人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎?”
【病史概要】
邓某，女，38 岁。入院日期: 2015 年4 月13 日。患者因“反复右下腹胀痛6 年余，加重1 年”拟诊肠功能紊乱收住入院。
患者 6 年前在无明显诱因下出现持续右下腹胀痛( 与进食无关) ，大便、矢气后无明显缓解，症情时有反复，疼痛尚可忍受，未予重视，故未行诊治。近1 年来，患者自觉胀痛加重，小腹胀，早餐后即欲大便，便后小腹胀可缓解，但右下腹胀痛( 攻窜作痛) 不减轻; 心情不佳时，两胁肋及乳房胀痛，上腹及胸骨后憋闷疼痛，时有堵塞感，进食后常加重。2014 年4 月在当地某医院检查肠镜示: 未见异常; 胃镜示: 胃窦黏膜糜烂，HP( + + ) ;腹部增强CT 示: 未见明显异常。患者先后辗转多家医院就诊，长期服用中西药治疗，症情时轻时重，无根本改善，今为求进一步诊治而入院。
患者此次发病以来，无夜间痛醒，无恶心呕吐，无恶寒发热，无腹泻及黏液脓血便，无便秘，无腹部肿块，无嗳气、泛酸、烧心，无明显体质量减轻。
刻下: 面色欠华，语声如常，气息平; 正常形体，动作灵敏; 右下腹胀痛，自觉按压后有牵拉感，排便后无缓解; 时有胸骨后憋闷疼痛，乳房胀痛，与情绪有关; 自觉乏力，畏寒，口干口苦，性情急躁; 时有脑鸣，两足跟痛，夜寐梦扰，左侧面部及耳后麻木; 二便、胃纳可，无异常气味，无呃逆，无嗳气; 舌偏红、苔薄白，脉弦细。
专科体检: 腹平软，右下腹轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛; 肝脾肋下未及，未及明显包块，移动性浊音( － ) ; 肠鸣音4 次/min。
既往史: 否认其他内科慢性病史及传染病史; 已婚未育，有流产史，后一直未孕; 否认有家族性遗传疾病史。
中医诊断: 腹痛( 肝郁脾虚证) ;
西医诊断: 功能性腹痛，慢性胃炎。
【处方用药】
患者年近不惑，膝下无子，又久治不愈，问之落泪，情绪之抑郁可知，肝郁无疑; 久病腹胀痛，饮食少，思虑盛，脾虚明矣，肝郁而脾虚。根据上述病机分析，治疗宜疏肝解郁、理气健脾，兼补气血、安心神。同时给予心理安慰，释疑解惑。
处方: 柴胡12 g，白芍15 g，当归12 g，白术12 g，茯苓30 g，茯神30 g，甘草6 g，薄荷6 g，生姜3 g，焦栀子12 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，郁金12 g，酸枣仁15 g，远志9 g。7 剂。每日1 剂，水煎，早晚饭后温服。
按：方中柴胡、郁金疏肝解郁; 当归、白芍养血柔肝、补益肝血以助肝用，更能缓急止痛; 白术、茯苓、茯神益气健脾，使运化有权、气血有源，茯神兼有安神之功; 甘草益气补中，缓肝之急，虽为佐使之品，却有襄赞之功; 生姜和中止呕; 薄荷少许，既助柴胡以疏肝郁，又可并制姜之热; 焦栀子清热除烦; 生龙骨、生牡蛎重镇潜阳，对肝郁化火者尤宜; 酸枣仁养心益肝，与远志相伍，安定心神。全方肝脾并治、心神同调，期能奏功。
【教学查房】
功能性胃肠病是指表现为慢性或反复发作的胃肠道症状，而无法用形态学或生化异常解释的一组综合征。本病属于由生物、心理、社会因素共同作用而引起的胃肠感知动力障碍性疾病，是消化系统的常见病和多发病，也是典型的心身疾病; 部分患者病情迁延反复，甚至成为难治性疾病。现根据中医文献及个人的临床实践，从以下几个方面谈一些 治疗功能性胃肠病的体会和思路。
疼痛是临床最常见的症状。中医学认为，痛有虚实之分，实证多因感受外邪、气滞、血瘀、痰凝，或食积、虫积、结石等阻滞脏腑经络，气血运行不畅所致，即“不通则痛”; 虚证多因阳气亏虚，精血不足，脏腑、经络失却濡养，“不荣则痛”。我认为，对于胸腹部疼痛的辨治，应首分部位，次求病因，再审病机，乃定治疗。
中医学对腹部的分区有胁肋、心下( 胃脘) 、脐腹、少腹、小腹之别，其中的“小腹”是指脐腹下部，“少腹”是指脐腹下两侧部位。李中梓认为腹痛在肚脐以上者属太阴、脐周者为少阴、脐下少腹者为厥阴，其著《医宗必读·卷八》载: “腹痛分为三部，脐以上痛者为太阴脾，当脐而痛者为少阴肾，少腹痛者为厥阴肝及冲、任、大小肠。”《医学入门·腹痛》认为: “大腹痛多食积外邪; 脐腹痛多积热痰火; 小腹痛多瘀血及痰与溺涩; 脐下卒大痛，人中黑者，中恶客忤，不治。”高士栻《医学真传》云: “大腹痛属脾胃虚寒，腹内外急痛为脉络不通所致，脐旁痛为寒凝经脉所致，脐中痛有虚实之分，脐下痛有寒热之分，少腹痛为肝气滞。”
从诸家所论可见，不同部位的腹痛，其脏腑、经络、气血病变的病机存在差异。所以，临床辨治腹痛应首先根据疼痛的部位( 特别是首发疼痛的部位) ，判断其所在脏腑、经络、气血; 然后依据不同部位痛证的辨证规律，结合脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化之间的相互关系，把握痛证的辨治原则。
对于病因，中医学有其独特的认识，除从病史中追溯外，主要从临床症状、舌象、脉象中推求病因，即所谓“审证求因”。一般而言，新病疼痛，痛势剧烈，持续不解，痛而拒按，属实证，多因感受外邪而发; 久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按，属虚证，多由内伤引起。痛而喜温，遇寒痛甚，多为寒证; 痛而喜凉，遇热痛甚，多为热证; 重着酸痛多为寒邪。气滞多胀痛，甚至攻窜作痛; 血瘀多刺痛，部位固定，夜间尤甚; 痰食多结痛; 时痛时止多为虫积; 绵绵隐痛多属虚证。
正如张介宾《景岳全书·诸卒痛》所述: “凡痛而胀闭者多实，不胀不闭者多虚; 痛而拒按者为实，可按者为虚; 喜寒者多实，爱热者多虚; 饱而甚者多实，饥而甚者多虚; 脉实气粗者多实，脉虚气少者多虚; 新病壮年者多实，愈攻愈剧者多虚; 痛在经者，脉多弦大，痛在脏者，脉多沉微。必兼脉证而察之，则虚实自有明辨。”
对于腹痛之病机，应根据临床表现的特点加以详辨。一般而言，胁痛( 胁下痛) 大抵有邪入少阳、肝气郁滞、瘀血阻络、肝胆湿热、痰饮阻络之分; 胃脘痛( 心腹痛) 有饮食积滞、肝胃气郁、寒邪犯胃、脾胃虚寒、瘀阻胃络之别; 脐腹痛多属寒凝冷积、饮食积滞、阳明热结、湿热蕴结、蛔虫内扰等; 小腹痛多为膀胱湿热、肾虚寒凝，或膀胱为砂石、瘀血阻滞等; 少腹痛则多由寒滞肝脉、肝气郁滞、肠道湿阻等所致。
李东垣认为中脘痛属太阴，可用理中汤、加味小建中汤; 脐腹痛属少阴，宜用四逆汤、姜附汤或五积散加吴茱萸; 少腹痛属厥阴，当用当归四逆汤加吴茱萸; 杂证腹痛可参以脉症，以四物苦楝汤或芍药甘草汤等为主方加减。其在《医学发明·本草十剂》中归纳前人所论，明确提出“痛则不通”的理论，治疗时倡导“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”。其论对后世临床影响很大。
朱丹溪倡导“百病生于郁”，提出了“诸痛不可补气”( 《丹溪心法·心脾痛》)的观点。但张介宾指出: “丹溪曰‘诸痛不可补气’，此惟邪实气滞者当避之，而曰诸痛皆然则谬矣，不可执以为辞也。”我认为对于邪实气滞而痛者固不宜补( 愈补而愈滞) ，但临床确属虚证的疼痛，仍必须果断采用补法来治疗。
▲芍药
芍药可缓急止痛，芍药甘草汤是治疗腹痛的常用方剂，我在临床常用此方，取效较好。但需要注意的是，芍药并非腹痛或疼痛专用药物，其性偏凉，兼有酸涩之性，对于虚寒腹痛者不宜使用。《医学正传·医学或问》载: “白芍药为凉血益血之剂，若血虚腹痛者，岂可缺欤; 然形瘦气弱、禀赋素虚寒者，服之恐伐发生之气，以其气味之酸寒也。药性能毒，未易悉举，学者宜究本草之详，不可妄施以杀人也。”
腹痛多伴有腹胀，若患者仅自觉有胀感而外无胀急之形，当与“满”之外形鼓起相区分。胀有虚、实之分，有外感、内伤之别。有邪有滞者为实，无物无滞者为虚; 按之痛者为实，不痛者为虚; 外感以寒、热、湿多见，内伤又分脾虚腹胀、肝气腹胀、食积腹胀、虫积腹胀、痰饮腹胀、瘀血腹胀等。
胃肠是情绪变化的晴雨表，胃肠道是机体唯一一个由中枢神经、肠神经、自主神经支配的系统。在不同层次将胃肠道与中枢神经系统联系起来的“神经-内分泌网络”，称为“脑-肠轴”。机体通过脑-肠轴之间的神经内分泌网络的双向环路进行的胃肠功能调节，称为“脑-肠互动”。情绪深刻影响着胃肠道和胃肠病，并成为胃肠病迁延反复的重要原因。《内经》有“胃不和则卧不安”的认识，但临床上“卧不安则胃不和”的现象也十分常见。我在长期的临床工作中发现，经过较长时间治疗没有好转的胃肠病患者，大多伴有焦虑和( 或)抑郁，如果不解决焦虑、抑郁问题，治疗难以应手。
抑郁是指持续的心境低落、思维迟钝、意志减退和认知功能损害;而焦虑是一种内心的紧张不安，预感到似乎将要发生的某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪。我认为，抑郁者多表情淡漠、沉默不语，不愿与人交流沟通，偏于阴证，为情志怫郁，气机郁滞，不得舒展，治疗应以温阳开郁为主; 焦虑者多躁动，坐立不安，偏于阳证，属于肝郁化火，火扰心神，心神不宁，治疗当以清肝泻火或滋阴泻火为要。清代何汝夔《伤寒原旨·太阳》认为: “阴不交阳则阳亢，阳不交阴则阴凝。”前者是焦虑的主要病机，后者是抑郁的主要病机。
我临床治疗心身疾病喜用仲景方加减，对情绪抑郁之肝气郁滞者，用小柴胡汤、四逆散; 心脾两虚者，用小建中汤、甘麦大枣汤。对于情绪焦虑之气郁阳亢者，用柴胡龙骨牡蛎汤; 阴虚火旺者，用黄连阿胶鸡子黄汤; 心肺阴虚者，用百合地黄汤、百合知母汤; 气郁化火者，用栀子厚朴汤。有时采用自拟方“知柏逍遥散”( 即逍遥散加知母、黄柏) 加减，常能获效。
功能性胃肠病是典型的心身疾患，其发生与患者的体质、气质因素及情志受伤因素密切相关。在诊断“功能性胃肠病”之前，必须经过各种检查排除器质性病变，否则容易误诊。另外所谓“心身疾病”，其发生发展始终与社会心理因素有关。中医有“因郁致病”及“因病致郁”之分，临床应该仔细辨析。我们在临床比较常见的是患者确有胃肠病的病理检查证据，但同时又伴有心理问题，病情错综复杂。除了药物治疗以外，心理治疗亦必不可少。《灵枢·师传》有云: “人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎?”我的体会是，治疗胃肠病，不进行适当的心理疏导，是难以取效十全的。
END
更多“王庆其教授查房实录”内容请点击“阅读原文”，敬请关注2015年《上海中医药杂志》“经典查房栏目”。