医疗分析系统浅析 | 教授观点

基于现存的医疗资源利用不平衡的现状，中国推出的医疗改革方案中将使用转诊流程来确定患者是否需要看专科医生。患者一般会先去看全科医生，并由全科医生根据病情的复杂程度进行治疗或将其转诊给专科医生。转诊制度的目的就在于有效地利用具有不同专业技能和成本的资源。

全科医生转诊率和专科医生所提供的医疗服务之间存在重要的关联

在专科医生数量有限的情况下，较高的转诊率会导致更大的拥堵和更长的等待时间。根据弗雷泽研究所开展的一项调查显示（Barua等 (2016)），加拿大从全科医生转诊到接受专科医生治疗的等待时间中位数为18.3周。漫长的等待时间会导致患者健康的恶化以及恶劣的健康结果(Emberson (2014))。除了更长的等待时间，加剧的拥堵状况也会迫使专科医生减少患者的治疗时间，导致治疗质量的下降。因此，对转诊率及可用的专科医生资源进行周密的协调这点变得尤为重要。

支付方案在医疗保健系统的各个方面都发挥着十分重要的作用

在我们的背景下，向医生支付报酬的模式对于全科和专科医生的决定都有着重要的影响，并且能够缓解或加剧转诊率、专科医生等待时间和医疗质量等问题。Miller(2010)指出，支付方式改革的一个重要目标是建立支付与服务结果（质量）之间的关联，并激励医生在实现高质量的同时节约成本——这被称之为“可负担、负责任的”医疗保健服务。尤其值得一提的是，捆绑支付作为一种新型的医疗保健服务支付方式，已被广泛吹捧为一种最有前途的支付方式。患者将在某一治疗阶段结束后向“一群医疗服务提供商”支付一次性费用。这一全新模式假定这些提供商有动力在内部进行协调，从而降低成本并实现高质量的医疗服务。然而此种协调需要将成本和质量准确归因于提供商的决策。

设计健全的医疗支付方案的一大挑战就是将成本和患者所经受的痛苦归因于提供商的行动。专科医生的治疗决定会影响对患者的医护质量，以及患者由于痛苦、疾病、复发等而产生的成本。这将因此导致不满意的患者，声誉受损以及诉讼等。在理想状况下，我们能够将患者结局准确地归因于提供商的行动。然而，由于患者结局和相应的成本取决于诸多因素，包括患者特征和疾病种类，且大部分因素不在提供商的控制范围之内，在现实中这几乎是不可能完成的。

本研究的目的是了解医疗保健的不同支付模式，尤其是在部分问责的情况下，如何帮助解决全科医生和专科医生之间的护理协调，从而对转诊决定、专科医生工作量以及医疗服务质量产生影响。由于捆绑式方案近期吸引了大量关注并被认为前景可观，本论文的主要首要焦点就是评估捆绑式方案的有效性，并同时探索捆绑式方案在某些重要运营指标上与传统的非捆绑式方案相比表现如何。

研究表明：与非捆绑式系统相比，捆绑式系统会导致更高的转诊率、较少的治疗时间和较低的专科医生服务质量。此外，虽然捆绑式方案中的系统总成本更高，支付者却无法像在捆绑式系统中一样充分提取非捆绑式系统中的盈余。非捆绑式支付方案的特点是对医生拥有更高的控制，因而能够取得比捆绑式方案更高的效率。然而，伴随这一高效率而来的则是支付者承担的更高成本。这是因为支付者希望通过向全科医生选择性支付更高的报酬来归纳出非捆绑式系统中理想的转诊率，全科医生也因此将获得比捆绑式系统中更高的净利润。捆绑式方案实现了全科医生更低的误诊成本以及专科医生更高的质量成本。因此，与上述两类医疗服务提供商分别订立合约的能力可帮助非捆绑式方案在转诊率、治疗时间、专科医生质量成本以及系统总成本等方面更加接近最优方案。捆绑式方案中的转诊率最高，从而导致最低的误诊成本。当专科医生承担部分责任时，与最优方案相比，无论是捆绑式或非捆绑式方案中，专业医生都将减少患者的治疗时间。当专科医生几乎能为患者结局承担全部责任时，捆绑式或非捆绑式方案都将发挥积极的作用，并取得与最优情况类似的结果。

本文来自作者和其合作者的一篇工作论文的节选