就一个桂枝汤就可治60℅的疾病，你要不学，就是真傻

小半夏有话说

据统计，被誉为“群芳之冠”的桂枝汤，其有关条文占据了《伤寒杂病论》六成的篇幅。在校读书时，老师说：“就一个桂枝汤就可治60℅的疾病，你要不学，就是真傻。”今天，和大家一起再读桂枝汤，体会它加减变化的奥妙。

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关键词

药味、药量加减变化的适应范围

同是桂枝汤证，临床表现却不同的原因

1

桂枝汤的病理特色

其病理，内则血运不畅兼胃肠虚寒，外则皮肤毛孔因受寒血运不畅，毛孔括约肌痉挛而处于半开合状态，故俗称此为胃肠型感冒。

人之胃肠与皮肤之间之连接枢纽为三焦（即唐容川所言之人身上下贯连之油膜也），当人饮食入胃肠之后，其营养津液、水液即被吸入三焦，输注到全身各处，其近于皮肤处之三焦部分为腠理，通过腠理将水道中之代谢产物送至皮肤毛孔排出体外而成为汗液。

当人体血运不畅、胃肠虚寒时，其送至皮肤及各处之津液营养及温度均低，皮肤及各处营养不足，故其人常感畏风、畏寒（其剧者甚或夏日而以头巾包头也），此即俗谓之表虚，是以胃肠寒者多表虚。

故其人热食热饮后，因血运水运加速而见大汗淋漓，此时不可误认为胃热汗出而减生姜的用量。

人体血运不畅、胃肠虚寒则三焦之津液因之而冷，冷则运行不畅而生水浊，机能奋起抵抗将其排出体外而为清涕出也，其从气管、食道溢出者则为稀痰（即水气），循经上冲于肺则咳嗽也，故其人常鼻流清涕兼见咳嗽也。

《金匮要略》腹满寒疝篇条文云：“中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。”即言中寒家（脏器功能低下，整体呈虚寒者，谓之中寒家）因血运不畅而易感风寒而见中风之证也。

人体血运不畅则易致胃肠虚寒而见下利也，是以《腹满寒疝篇》又云：“中寒家，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒也。”人体胃肠血运不畅，故其人又可见胃痛、腹痛之症。

人受风寒所袭，人身之司温功能奋起抵抗欲解表之寒，血运增速则发热，水运增速则汗出。

发热汗出的桂枝汤证有两种：

一、其人血运不济、胃肠虚寒、三焦水冷且毛孔受风寒所袭而处于半开合状态，故可见发热而时有凉汗出也，其发热汗出不剧，其轻者仅见皮肤湿润而已，此发热汗出现象之一。

二、肌表血运不畅，午后至早夜，胃功能增强或平卧时血运加速，故人体奋起抵抗，使血运加速欲解其表也，故可见发热汗大出也，其甚者可自觉身烘热而汗大出湿透衣衫也，此《伤寒论》中所谓“病人藏无他病，时发热，自汗出而不愈者”也，此发热汗出现象之二。

人体受寒之后，血运奋起抵抗则头部充血而运行不畅，运行不畅则压迫头部神经，故可见头痛也；人体胃肠虚寒则蠕动无力，故其人又可见大便不畅，大便其始并不燥硬，积久则可为燥屎，此病外见太阳证，内见阳明证也。

依法本当先解表后攻里，然临证每见表解之后，其里常不药而自通也，故治病逢表速里张之证，若其便闭未越三日，可暂置通里而不问，待其表解后自通也。

《伤寒论》麻黄汤证条中“太阳阳明合病喘而胸满”及“阳明病无汗而喘”皆用麻黄汤治之亦此理也。

2

桂枝汤的药理特色

概而言之，桂枝汤能促血运、温胃肠也。其中，桂枝能活动脉之血运，芍药能活静脉之血运。

动脉之血由心脏发射以外达于毛细血管，其地位由小而大。桂枝内含挥发油，能发散以助之，故曰桂枝发散为阳。故桂枝为血证禁药，当其有出血倾向时，用桂枝则出血更多也，且血之发射由于心脏，桂枝能助之，故曰桂枝通心阳也。

芍药花

静脉之血由毛细管收回，以内归于心脏，其范围由大而小。芍药内含安息酸，能收敛之，故曰芍药收敛为阴。

是以药论常谓芍药能散恶血，能去静脉中之瘀血及血液滞留,能解除身体各处肌肉之痉挛，《伤寒论》中谓胸满去芍药者即此理也。

是以桂芍之分工，实乃合作也，人身之毛细血管周布全身，与肌肉神经、汗腺等杂沓而居，故动静脉之血运加速之后，势必发热，且较前之发热尤甚。

动静脉血加速，其血盈而运行速，皮肤毛孔之括约肌受温养而开合自如，热激三焦，汗出而有节，此与剧烈运动之后，心脏鼓动加速，因而汗出，其理相同。

此桂芍促血运以治血运不济之理也，若欲血趋表多，则当多加桂枝，若欲血归里则当多加芍药，其甚者则当加附子、白芍。此观四逆汤及其加减可知，然其常但用附子而少用芍药，盖其欲血趋表也。

白芍，以芍药的干燥根入药

汤中之生姜，功能温胃止呕，若胃寒重、呕多则当多加生姜之量，此温胃肠以去胃肠虚寒之法也，此所以人感冒服姜汤发汗可愈之理也。其轻者可用生姜，其重者则当用干姜、半夏，其更重者则当用吴茱萸也。

汤中之大枣，其功能保胃津（故曰大枣恋湿），恐汗出过多将伤胃液也，故欲其多汗出使药力归表则当少用大枣，欲其少汗出使药力归里则宜多用大枣。若其人痰湿素盛，则大枣宜少用；若其人胃津素少，可多加大枣。

汤中之甘草者，以肠居胃下，胃失和则肠有受传之虞，甘草能安肠补液，保其在里之津。人体内有粘膜之处，皆需津最多之处，而甘草皆能补之，且能修复其处之溃疡，故甘草每用于津缺及溃疡之症，如甘草汤、桔梗汤、甘草泻心汤、黄连粉等。

生姜、大枣、甘草，此三者合用，同为温和肠胃之圣药。盖胃肠性喜微温，温则能和，胃肠受三药扶护而和，血液循环又被桂芍激励而急，表里两和，故桂枝汤外能愈太阳中风之证，内能愈血运不畅而致之胃痛、腹痛及胃肠虚寒泄泻之证。

药味加减及服药反应

当欲其药力归表时，服汤后当啜热粥，或加入表药如黄芪、防风、薄荷之属，以加速三焦之体液运行以发汗解除表寒。若欲其药力归里，则不宜也。

若表无风寒之束，又加表药量不足以发汗，则汗郁于肌腠之间而可见周身瘙痒也，又用时可加山药、牛蒡子、黄芪、杏仁、桔梗之属助其稀痰出以治其咳嗽，其甚者可加麻黄、细辛、五味子、半夏、干姜而为小青龙汤。

服药后多见呕出大量稀痰而口渴，此里温寒去之象也，是以桂枝又有味芳香、能缓解支气管痉挛而排痰镇咳之效一说，其实乃桂枝能活其动脉血运，增强气管之蠕动能力，易于痰咳出也。

又桂枝作用于肠有芳香逐秽一说，亦其能促进肠之血运，增强肠之蠕动能力，使肠滞易于排出也。

用桂枝汤后，肠胃功能正常，故曰补脾，脾补又能化谷食为精微，血乃渐滋，故桂枝汤又能治头晕、心悸、经事不调等贫血症，冬季畏寒及手足不温等症。

又人之血行既畅，神经得以滋养，则可杜烦躁之渐，故曰疏肝，亦曰平肝，故有谓桂枝汤能疏肝补脾者，以桂枝汤能活血运，故又能愈因血运不畅而产生之冻疮以及痈疽等症。

盖人之血液，温则流畅，寒则凝滞，肌体受寒，血液不行，郁阻则成冻疮、脑疽等症。

又能治后脑因供血不足而疼痛之证，盖脑部供血不足则晕重疼痛，且多打哈欠。

明桂枝汤之病理、药理，临床即可应用自如也。

注：本文摘自《经方直解》（中国中医药出版社）。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。图片来自网络。

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-编辑：小半夏-

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