靶向篇--BRAF靶点介绍、相关治疗药物及临床研究
邱立新，就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。创办了肿瘤科普公众号“邱立新医生（qiulixinyisheng）”。
在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇，累计影响因子约300 分，其中第一或并列第一作者SCI论文40篇，累计影响 影子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。
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各位，早！今天的主角是：BRAF基因。
第一次看到BRAF基因的相关介绍，是在一个结直肠癌的大会上，BRAF基因可以说是结直肠癌常见的明星靶点，但其实BRAF基因突变并不仅仅局限于结直肠癌中。经常碰到朋友问我，为什么肺癌要做BRAF基因检测？黑色素瘤也要做？这个检测到底有什么用？
接下来，我们就一起来认识BRAF基因突变吧。
BRAF基因是1988年由Ikawa等首先在人类尤文氏肉瘤中发现并克隆确认的，该基因位于染色体7q34，编码丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶。RAF基因家族包含BRAF、ARAF和CRAF，BRAF与CRAF和ARAF具有较高的同源性，在恶性肿瘤形成、发展过程中发挥重要作用。
BRAF蛋白与KRAS蛋白同为RAS-RAF-MEK活化的细胞外信号调节激酶，在MAPK/ERK信号通路中起着关键作用。BRAF基因突变主要位于CR3激酶结构域的第11外显子及第15外显子，其中BRAF最常见突变形式为第15外显子的第1,799位核苷酸上T突变为A，导致其编码的缬氨酸变为谷氨酸，即BRAF V600E突变。这一突变可使BRAF蛋白持续激活，提高BRAF活性约500倍，激活后的BRAF成为能够不依赖于上游RAS激酶的单体，导致ERK持续激活。持续激活的ERK蛋白不断进入到细胞核内部，不断地激活下游的各种蛋白，启动下游的各种基因的转录，导致了细胞的无限增殖和分裂。
BRAF基因在所有人体肿瘤中突变率大约为8%，但是不同肿瘤之间的差别也很大。多见于毛细胞白血病（100%）、黑色素瘤（50%）、甲状腺乳头状癌（45%）、结直肠癌(约10%)和非小细胞肺癌(约10%)等瘤种。目前发现的BRAF突变超过40种，其中80%以上的突变形式为V600E突变。
黑色素瘤
BRAF突变阳性是恶性黑色素瘤最常见的突变类型，约占西方国家所有黑色素瘤患者的50%。超过90%的BRAF突变发生在编码子600，以缬氨酸（V）突变为谷丙氨酸（E）（BRAF V600E）最为常见，缬氨酸（V）突变为赖氨酸（K）（BRAF V600K）次之。北京大学肿瘤医院分析432例黑色素瘤，观察到中国患者BRAF V600型突变率为25.5%。其中，慢性阳光损伤型、非慢性阳光损伤型、肢端型、黏膜型和原发灶不明型肿瘤的BRAF V600型突变率分别为18.2%、57.1%、15.5%、12.5%和27.3%。
一项研究评估了912例患者的临床病理特征，按BRAF突变亚型（包括BRAF V600突变及其他BRAF外显子15突变）分析了肿瘤特征及黑色素瘤特异性的生存期；结果显示：与野生型相比，BRAF突变阳性肿瘤的高风险黑色素瘤（按照美国癌症联合委员会：黑色素瘤皮肤分期，第七版；T2b或更高分期，相当于IIA期或更高）相关死亡增加了3倍11。这些结果表明，与野生型黑色素瘤相比，BRAF突变是一个代表了更差临床结局的生物学标志物。
甲状腺乳头状癌
BRAF基因检测阳性，提示这类患者容易有淋巴结转移；BRAF基因检测阳性，提示患者术后对碘摄取的能力可能有所降低；BRAF基因检测阳性，提示患者可能容易有甲状腺局部的浸润、淋巴结的转移；BRAF基因检测阳性，提示甲状腺癌容易复发。
结直肠癌
无论是早期还是晚期转移结直肠癌，就预后而言，BRAF突变状态都是较强的生存预测因素。
术后辅助治疗后，BRAF突变型结直肠癌的无病生存期更短，复发后的总生存期更差。
BRAF突变型患者的总生存劣于野生型患者。当根据微卫星不稳定分层后，这种差异更加明显。
对于肝脏寡转移，在转移灶根治性切除后，与野生型患者相比，BRAF突变型的无复发生存时间＜6个月，且总生存较差。若肝转移无法切除则预后更差。从整体来看，标准细胞毒化疗后，BRAF突变CRC患者的中位生存期只有野生型患者的1/2-1/3。
BRAF突变状态也可作为EGFR抑制剂治疗的预测指标，突变型患者治疗反应较差。因此，对于BRAF基因突变的患者，不建议单独使用抗EGFR治疗，比如西妥昔单抗和帕尼单抗。对于后线治疗，有相关研究发现BRAF抑制剂联合EGFR单抗患者获益更大，如BRAF抑制剂+EGFR单抗或BRAF抑制剂+MEK抑制剂+EGFR单抗的治疗。
非小细胞肺癌
BRAF是继EGFR、ALK之后常见的驱动基因。流行病学研究显示，BRAF V600E突变是最常见的突变亚型，在腺癌中的突变率为1%~2%。BRAF V600E突变与不良预后相关，对含铂化疗有效率低。
最新的II期研究数据证实，dabrafenib（达拉菲尼，BRAF抑制剂） +trametinib（曲美替尼，MEK抑制剂）联合方案治疗BRAF V600E突变型NSCLC，疗效优异，安全性好。目前，欧盟和美国均批准dabrafenib +trametinib用于BRAF突变型晚期NSCLC治疗。此外，基于最新的研究证据， dabrafenib +trametinib联合方案已经作为NCCN指南推荐的BRAF突变型晚期NSCLC一线治疗优选。
看了这么多，是不是发现在不同的瘤种中，BRAF基因突变几乎都意味着更差的临床结局，那么真相是这样吗？
邱医生在这里告诉大家：如果发现了BRAF突变，却不加治疗，那确实是意味着更差的预后。因为BRAF是一个驱动基因，驱动肿瘤细胞的增殖和生长。BRAF基因突变的这部分患者的肿瘤进展速度比没有BRAF突变的患者要快。因此对于BRAF基因突变的患者，不加相应治疗，一般预后都比野生型要差一些。
但是，目前各个癌种的治疗手段已经有了很大的进步，各种BRAF抑制剂也相继出炉，对于检测出BRAF突变的患者，正确使用相关药物治疗，能很大程度上提高患者获益。换个角度来想，BRAF突变，也是阻击癌症进展的一个有利靶点呢。因此，对于癌症患者常规检测BRAF突变意义重大，及时的干预和对因治疗能够为患者带来更多的临床获益。
靶向BRAF的药物按照分子量、作用方式、给药方式的不同，可以分为大分子靶向药物和小分子靶向药物。小分子化合物可以通过与ATP竞争突变BRAF上的激酶活性位点，从而抑制突变BRAF的激酶活性。威罗菲尼和达拉菲尼都是小分子BRAF靶向药物。小分子靶向药物用过一段时间后易产生耐药问题。可能与上游通路中NRAS的突变活化，同基因家族基因CRAF的过表达，BRAF V600E蛋白的过表达，下游通路中MEK或者ERK基因突变活化或过表达，其他信号通路的影响(PI3K通路的突变活化)。
按照作用靶点的不同，BRAF抑制剂又可以分为多靶点激酶抑制剂和BRAF V600E（单靶点）抑制剂两类。
多靶点激酶抑制剂：对包括BRAF在内的多种激酶均有抑制作用，这类抑制剂具有广谱的抗肿瘤及抗血管生成作用，适应症较广，例如索拉非尼(Sorafenib) 、瑞戈非尼(Regorafenib) 、培唑帕尼(Pazopanib)、ASN-003和CEP-32496等。
BRAF V600E（单靶点）抑制剂：对BRAF尤其是BRAF V600E有很高的抑制活性，这类抑制剂目前主要获批用于治疗黑色素瘤，如维罗菲尼(Vemurafenib，维莫非尼)、达拉菲尼(Dabrafenib)、PLX-8394和Encorafenib等
索拉非尼(Sorafenib、多吉美、Nexavar)
索拉非尼原研药企为Bayer(2005年)，是一种多激酶抑制剂。临床前研究显示，索拉非尼能同时抑制多种存在于细胞内和细胞表面的激酶，包括RAF激酶、血管内皮生长因子受体-2(VEGF-2)、血管内皮生长因子受体-3(VEGF-3)、血小板衍生生长因子受体-β(PDGFR-β)、KIT和FLT-3。由此可见，索拉非尼具有双重抗肿瘤效应，一方面，它可以通过抑制RAF/MEK/ERK信号传导通路，直接抑制肿瘤生长；另一方面，它又可通过抑制VEGFR和PDGFR而阻断肿瘤新生血管的形成，间接抑制肿瘤细胞的生长。FDA批准索拉非尼用于治疗不能切除的肝细胞癌，晚期肾细胞癌以及局部复发或转移、进展、放射性碘治疗难治的分化甲状腺癌。
目前国内获批适应症：
1.治疗不能手术的晚期肾细胞癌。
2.治疗无法手术或远处转移的原发肝细胞癌。
规格：200mg/片
推荐剂量：每次2片，分别于早餐后和晚餐后2h服用
以一杯温开水吞服，服药前后1h勿服用其他药物，尽量禁食，以促进药物的充分吸收，并且患者在使用索拉非尼片的过程中勿使用胃酸抑制药物，以免影响索拉非尼片的吸收。若漏服切忌超量补服。对疑似不良反应的处理包括暂停或减少索拉非尼用量，如必需，索拉非尼的用量减为每日一次，每次400mg（2×200mg）
瑞戈非尼(Regorafenib)
瑞戈非尼原研药企为Bayer，是一个多激酶抑制剂，通过抑制肿瘤血管生成、肿瘤细胞新生、维持肿瘤微环境的因素，来抑制肿瘤生长。包括VEGF受体1-3，KIT，PDGFR-alpha，PDGFR-beta，RET，FGFR1和2，TIE2，DDR2，TrkA，Eph2A，RAF-1，BRAF，BRAF-V600E，SAPK2，PTK5和Abl。FDA获批：2012年9月获批准用于结直肠癌治疗, 2013年2月获批治疗晚期胃肠道间质瘤，2017年4月份获批用于治疗接受过索拉非尼(多吉美)停止响应的肝癌患者。
目前国内获批适应症：
1.适用于治疗既往接受过以氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗，以及既往接受过或不适合接受抗VEGF治疗、抗EGFR治疗（RAS野生型）的转移性结肠癌（mCRC)患者。
2.既往接受过甲磺酸伊马替尼及苹果酸舒尼替尼治疗的局部晚期的、无法手术切除或转移性的胃肠道间质瘤（GIST)患者。
规格：40mg/片
推荐剂量：160mg每次，口服qd
在低脂饮食后，用温开水送服，副作用无法耐受可一次减量到120mg、80mg每天，一直服用到耐药，疾病进展时，可换用其它药物。
威罗菲尼（vemurafenib、维莫非尼、Zelboraf）
威罗菲尼是由罗氏研发的一种BRAF抑制剂，在2011年8月份被FDA批准用于治疗晚期转移性或不能切除的黑色素瘤；2012年2月20日，欧盟委员会批准其用于治疗成人BRAF V600突变阳性、经手术不能切除或转移性黑色素瘤。威罗菲尼通过抑制BRAF(丝氨酸-苏氨酸激酶)，阻止缺乏细胞因子的细胞增殖，从而起到抗肿瘤效应。
规格：240 mg/片
推荐剂量：960 mg，口服bid
接近12小时间隔给予有或无进餐，用一杯水完整吞服，不应咀嚼威罗菲尼或压碎。若出现不良药物反应可能需要减低威罗菲尼剂量，中断或终止威罗菲尼治疗。
达拉菲尼（Dabrafenib、达帕菲尼）
达拉菲尼（Dabrafenib）是由美国葛兰素史克（GSK）研发的一种治疗转移性黑色素瘤药物，属BRAF抑制剂类癌症药物，以甲磺酸盐的形式供药用，曾用名GSK2118436，商品名Tafinlar。
2013年5月29日，美国食品与药品管理局FDA同时批准了葛兰素史克公司旗下的Tafinlar（达帕菲尼，dabrafenib）的上市申请。Tafinlar获准用于治疗携带有BRAF V600E突变的不可切除性黑色素瘤（不能通过外科手术而切除的肿瘤）与转移性黑色素瘤（已经扩散到机体内其他器官的肿瘤），而不能用于治疗野生型BRAF黑色素瘤。
规格：50mg/粒
推荐剂量：150mg，口服bid
开始用TAFINLAR治疗前确证在肿瘤标本中存BRAFV600E突变。在进餐前至少1小时或后至少2小时服用。丢失剂量可在下一次剂量前6小时服用。不要打开，压碎，或破坏TAFINLAR。
目前正在进行的临床研究
（可入组）
试验标题
维莫非尼治疗晚期黑色素瘤患者的非干预性研究
适应症
BRAFV600突变型晚期黑色素瘤患者
试验目的
探索维莫非尼在真实世界中治疗BRAFV600突变型中国晚期黑色素瘤患者的有效性和安全性
试验信息
试验分类： 安全性和有效性
试验分期： 其它
设计类型： 单臂试验
随机化： 非随机化
盲法： 开放
试验范围： 国内试验
目标入组人数：国内试验100人
主要入选标准
1. 通过经验证的检测确诊为BRAF V600突变阳性、不可切除或转移性黑素瘤，并接受维莫非尼治疗的患者
2. 必须在入选时或在入选前不超过一个月开始维莫非尼治疗
3. 如果患者在签字当日≥18岁（或根据当地法规可接受的年龄，以较大者为准），则患者已亲自签署知情同意书并注明日期，表示已被告知此研究的所有相关方面。如果患者不符合上述年龄标准，则必须从父母或法定监护人获得参加本研究的书面知情同意书。
目前正在进行的临床研究
（可入组）
试验标题
重组抗EGFR人鼠嵌合单克隆抗体注射液临床试验
适应症
初治的RAS/BRAF基因野生型转移性结直肠癌
试验目的
以FOLFIRI化疗方案为对照，评价CMAB009联合FOLFIRI化疗方案作为一线用药，治疗RAS/BRAF基因野生型、转移性结直肠癌患者的有效性与安全性
试验信息
试验分类： 安全性和有效性
试验分期： III期
设计类型： 平行分组
随机化： 随机化
盲法： 开放
试验范围： 国内试验
目标入组人数：国内试验512人
主要入选标准
1. 年龄18～75岁，性别不限
2. 经组织学明确诊断的结肠或直肠腺癌
3. 首次出现转移性病灶（无法进行根治性切除）
4. 肿瘤组织RAS/BRAF基因野生型
5. 经CT或MRI证实，至少存在一个符合RECIST 1.1标准可测量的病灶（非放射治疗野）
6. 身体状况评分ECOG 0～1
7. 具有生育能力的受试者须接受有效的医学避孕措施（无论男性或女性受试者，至末次研究给药后90天）
参加临床试验需提供资料：病理检查报告，CT/MRI报告单，出院记录（或门诊记录），查血单子等，具体可留言咨询邱医生。