▲12月22日，重庆市新闻发布中心，重庆市职工医保门诊共济保障机制改革新闻发布会现场。见习记者 李雨恒 摄/视觉重庆
12月22日，市政府新闻办举行重庆市职工医保门诊共济保障机制改革新闻发布会，市医保局副局长、新闻发言人仲姝婕介绍，按照国家关于职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革的统一部署，重庆将于2024年1月1日起落地实施该项改革。
▲12月22日，重庆市新闻发布中心，市医保局副局长、新闻发言人仲姝婕介绍相关情况。见习记者李雨恒摄/视觉重庆
01为什么改革？提高职工医保基金共济保障能力，解决个人账户“有病的不够用，没病的没发挥作用”的现实问题
据仲姝婕介绍，从1998年开始，国家建立职工医保制度，重庆从2000年启动职工医保制度建设。职工医保覆盖用人单位职工和参保的灵活就业人员。用人单位和职工共同缴纳医保费构成职工医保基金。
职工医保基金由个人账户和统筹基金两部分组成。按现行政策，统筹基金主要是保障参保患者大病住院、门诊特病的支出，而个人账户主要用于参保患者在普通门诊和药店购买药品医疗器械等的支出。
“随着经济社会的发展、医疗技术的进步，我们在门诊可提供的医疗服务范围在不断增加，服务功能明显加强，以及随着老龄化的加快，现行的职工医保制度基金效益发挥不充分、难以满足群众门诊看病需求的矛盾日益突出。” 仲姝婕说，特别是老年患者门诊就医频次增加、门诊费用明显加重，却不能通过医保统筹基金报销减轻他们在普通门诊的医疗负担。
因此，为了提高职工医保基金共济保障能力，解决个人账户“有病的不够用，没病的没发挥作用”的现实问题，党中央、国务院在2020年和2021年就职工医保门诊共济改革先后作出决策部署。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》当中也明确要求“改进个人账户计入办法，调整统筹基金和个人账户结构，提高参保人员门诊待遇”；为此，国家医保局专门印发《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021-2023）》文件，要求2023年底前，全国所有地区要推动职工医保门诊共济改革目标任务落地落实。
02怎么改？将普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销范围，调整个人账户计入结构
据仲姝婕介绍， 此次职工医保门诊共济保障机制改革，就是将普通门诊费用由过去单一的个人账户支付调整为由医保统筹基金报销和个人账户支付相结合。该机制的建立，将大大减轻多病患者、大病重病患者、门诊慢特病患者在门诊就医的个人支付医疗费用的负担，同时进一步提高了职工门诊保障待遇水平，完善了多层次医疗保障体系。
职工医保门诊共济保障改革的对象是哪些？仲姝婕说，重庆市职工医保的参保人员，不论是单位参保人员还是灵活就业人员以个人身份参加我市职工医保，不论是在职人员还是退休人员，都属于这次改革的对象，都可以享受门诊共济保障待遇。
具体来说，这次改革主要有四个方面的政策措施，归纳起来就是“一增加、一调整、一延伸、两扩大”。
“一增加”：建立普通门诊统筹保障机制。将普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销范围。符合医保规定的费用门诊报销比例为：二级及以下医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休职工在此基础上增加10个百分点。报销起付标准在职人员200元，退休人员100元；年度最高支付限额在职人员为3000元/年，退休人员为4000元/年。
“一调整”：调整个人账户计入结构。在职职工个人账户调整为：个人每月缴纳的基本医疗保险费仍然保留在个人账户当中，单位缴纳的基本医疗保险费则计入统筹基金，建立普通门诊保障机制。
随单位参保、灵活就业人员以个人身份参加二档参保退休人员个人账户调整为：由统筹基金定额划入，70岁以下退休人员划入105元/月，70（含）岁以上退休人员划入115元/月。
“一延伸”：将统筹基金支付延伸到符合条件的定点零售药店，参保人除了在定点医疗机构就诊，可以持医疗机构外配处方在定点零售药店结算购药，符合规定的费用也纳入统筹基金的支付范围。
“两扩大”：扩大个人账户使用范围，个人账户在家庭成员之间可以共济使用；具体来讲，个人账户除了可以继续在定点医疗机构或定点零售药店按规定使用外，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费以及退休人员本人的职工大额医疗互助保险缴费；扩大门诊保障病种，将普通门诊发生的不属于门诊特病的病种纳入门诊统筹保障范围。
2024年1月1日起，职工医保参保人在医保定点医疗机构、定点零售药店就医购药都可报销
实施职工医保门诊共济保障机制改革后，普通门诊如何报销？在新闻发布会上，市医保局副局长、新闻发言人仲姝婕介绍，参保人在符合条件的医保定点医疗机构、定点零售药店就医购药都可以享受普通门诊的医保报销。
具体来看：一是在医疗机构就医。参保人员因患病在我市定点医疗机构普通门诊就医，发生的符合我市医保政策范围内（目录内）的医疗费用（包括药品费、检查费、治疗费等），纳入普通门诊统筹基金支付范围，凭本人医保电子凭证或社会保障卡，通过医疗保险信息系统在医院看病后就可直接结算。
二是在定点零售药店购药。一方面，参保职工个人账户余额和以前一样，可以用于支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的医疗费用。另一方面，改革后增加了定点药店普通门诊统筹基金结算服务。参保人员如果在我市定点医疗机构就医后，凭医疗机构开具的外购电子处方，通过电子处方流转平台从定点医疗机构流转到定点零售药店，购买符合我市医保目录范围的药品费用纳入普通门诊统筹基金支付范围，所以凭本人医保电子凭证或社会保障卡在药店直接结算。
市外医保定点医疗机构就医、零售药店如何报销？看这里→
新闻发布会上，市医保局副局长、新闻发言人仲姝婕介绍，为了方便参保人员，我市参保人员在市外医保定点医疗机构就医，仍然可以按规定报销普通门诊医疗费用。
仲姝婕说，如果参保人员在市外直接联网的医保定点医疗机构就医，发生的普通门诊医疗费用可联网直接结算。如果参保人在市外非直接联网结算的医保定点医疗机构就医，发生的普通门诊医疗费用，由参保人员先行垫付相关费用，持相关资料到我市各区县医保经办机构按我市的政策报销。申请所需材料和办理流程指南，可在渝快办APP上查询。
零售药店具体如何报销？仲姝婕介绍，此次改革把符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是方便患者就近取药，减轻费用负担。具体就是参保人员到医保定点医疗机构就诊后，可凭医保定点医疗机构开出的门诊统筹外配处方，在门诊统筹定点药店购药也可以享受统筹基金报销待遇，报销比例按开具处方的医疗机构对应的报销比例进行结算。比如，在三级医疗机构开具的处方，在药店就按三级医疗机构的报销比例结算；在二级及以下的医疗机构开具的处方，在药店就按二级及以下医疗机构的报销比例结算。
21家定点互联网医院实现医保移动支付，用手机可挂号就诊、医保结算等
普通老百姓在就医购药医保服务方面有哪些具体举措？在新闻发布会上，市医保局副局长、新闻发言人仲姝婕介绍，除了在定点医疗机构看普通门诊为参保人员提供便利以外，我市还从另外两个方面提供大家的便利性：
一是将更多符合条件的定点零售药店纳入门诊报销范围。改革后，虽然普通门诊费用能报销了，但对于习惯过去直接在药店购药的患者来说，除了个人账户仍可像原来一样使用外，为了提高统筹基金在普通门诊报销的便利性，市医保局印发了《关于将定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，其中明确了参保人凭定点医药机构处方在定点零售药店购买医保目录内药品，可由统筹基金按规定报销。
同时，市医保局专门印发了《关于医保电子处方流转有关工作的通知》，建立了定点医疗机构电子处方可以顺畅流转到定点零售药店的信息平台，这样更方便参保人凭处方开药。同时，医保部门将加强部门协同，联合有关部门不断完善政策，支持基层医疗服务体系的建设，努力让群众就近享受医疗服务。
二是提供更多的医保便民服务渠道。为了进一步提升医保便民化服务，让群众办事“少跑腿”，医保部门正积极推进“互联网+医保”服务，推动医保电子凭证就医购药全流程应用，同时扩大医保移动支付在定点医疗机构的接入范围，截至今天，医保已经定点了21家互联网医院，这些医院的名单可以在重庆市医保局官网上查询。凡是在已经开通医保电子凭证移动支付的定点医疗机构就医，参保人直接通过手机就能完成挂号就诊、药品信息查询、医保结算、药品配送等相关服务。
来源：七一网 七一客户端 / 重庆日报客户端