阴道分泌物检验，基层医院怎么做？
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张树文，苏晓红，潘丽
中国医学科学院皮肤病研究所
江苏省计划生育科学技术研究所
阴道分泌物检查的主要目的是诊断女性有无念珠菌性阴道炎、滴虫性阴道炎及细菌性阴道病。国家免费孕前优生健康检查项目中，阴道分泌物检查的内容包括念珠菌、滴虫、pH值、线索细胞、胺臭味试验、清洁度等检测项目。淋球菌、沙眼衣原体检测应属于取宫颈分泌物进行检查的内容，不包含在本文介绍范围内。
1. 念珠菌检测
1.1 涂片镜检法
取阴道分泌物制成生理盐水涂片，在显微镜下观察到假菌丝、卵圆形孢子或芽生孢子即为阳性。
优点：成本低廉，报告结果快速。
缺点：对检验人员有一定的技术要求，因个人经验及责任心的差别可造成不同程度的主观误差；需配置显微镜，不太适合下乡现场服务。涂片镜检的阳性率较其它方法低，结果阴性不能排除念珠菌感染。
但在具备显微镜及合格检验人员的条件下，因其简便快捷的优点，涂片镜检法仍是基层常规的实验室诊断方法。
1.2 培养法
取阴道分泌物接种到念珠菌培养上，37℃培养48~72小时，观察有无念珠菌生长，必要时进行念珠菌鉴定试验。
优点：敏感性好；可进行念珠菌分型及药敏试验，对治疗及预后有指导意义。
缺点：需相关仪器设备，报告结果所需时间较长（约需3~4天）。
念珠菌培养多用于科研用途，不是基层适宜的常规检验技术。
1.3 抗原检查
检测阴道分泌物中是否存在白色念珠菌抗原来判断阴道分泌物中是否有念珠菌。
目前，市场上可商品化供应的试剂有免疫层析法、乳胶凝集法、免疫荧光法试剂等。
免疫荧光法因需配备荧光显微镜，且操作较繁琐而不适合基层使用。
乳胶凝集试验可用于培养之后的菌落鉴定，若直接用于分泌物标本检测，其效果不佳。因为阴道分泌物在检测前即为混浊外观，如果用乳胶凝集试验进行检测，其阴性与阳性结果之间不易用肉眼进行区别。所以，乳胶凝集试验难以直接用于阴道分泌物的检测。
免疫层析法无需任何辅助仪器设备，操作简便，结果客观易判读，可在15分钟左右得到结果。
鉴于涂片法的敏感性受检验人员主观误差影响较大，敏感性从60~80%不等；免疫层析法的敏感性为87.9%，特异性为98.4%[1]。因此，从科学性及实用性两方面而言，免疫层析法检测阴道分泌物中的念珠菌抗原均是值得在基层推广应用的念珠菌检验新技术。
1.4 PCR方法
由于PCR检测技术对实验室条件及检验人员的技术要求较高，试剂成本均较贵，所以，PCR多限于科研用途，很少作为念珠菌临床检测技术使用。
2. 阴道毛滴虫检查
2.1 涂片法
将阴道分泌物拭子标本放入1ml生理盐水试管内，混匀后吸取一滴于载玻片，盖上盖玻片，显微镜下查找滴虫。
优点：成本低廉，简便快速。
缺点：需要显微镜，不适合下乡等现场服务；标本取材后需要立即检测，否则时间过长滴虫容易死亡而不易观察；对检验人员有一定的技术要求，有较大的主观误差。
在具备显微镜等基本仪器设备及相关资质检验人员的条件下，因其简便快捷的优点，涂片法仍是常规检查方法。
2.2 培养法
取阴道分泌物接到滴虫培养基中，36-37℃培养，逐日吸取培养基底部培养液做涂片显微镜检查，观察是否有滴虫生长，连续观察5~7天。
优点：敏感性高；可进行药敏试验。
缺点：操作较麻烦，报告结果所需时间较长。
阴道毛滴虫培养法多用于科研用途，不是基层适宜的常规检查方法。
2.3 抗原检测方法
检测阴道分泌物中是否存在阴道毛滴虫抗原来判断是否有阴道毛滴虫。
近几年，随着新技术的发展，已有商品化的阴道毛滴虫抗原检测试剂，其原理为免疫层析法，具有操作简便快捷，无需任何仪器设备，敏感性和特异性较好，结果客观易判读，对操作人员的专业知识水平要求低等优点。
在不具备使用涂片法条件的情况下，免疫层析法检测滴虫抗原是基层适宜的检验新技术。
2.4 PCR方法
PCR方法对实验室条件及检验人员技术要求均较高，试剂成本较贵，目前仅限于科研用途，不是基层适宜的阴道毛滴虫检验技术。
3. 细菌性阴道病的实验室诊断
细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）主要是由于阴道正常菌群的生态平衡发生紊乱，优势菌乳酸杆菌减少或消失，阴道加特纳菌、厌氧菌及人型支原体等微生物过度生长而引起的一种常见疾病。该病以阴道分泌物增多，伴有鱼腥样气味为特征。
细菌性阴道病与性生活相关，常见于有多个性伴的性活跃女性中，并常伴有其它性传播疾病。在普通人群中的患病率为10~20%，而在性病门诊就诊妇女中的患病率为36~50%。
细菌性阴道病的诊断主要根据临床特征，辅助以实验室检查。对于BV的诊断，临床上以1983年由Amsel等提出的临床诊断方法（Amsel标准）为传统的金标准。该方法提供了以下四点诊断标准，并规定至少三点符合，即可诊断为BV。
（1） 阴道壁上附有稀薄而均匀一致的灰白色分泌物。
（2） 阴道分泌物的pH值大于4.5。
（3） 嗅试验（whiff test）阳性。
（4） 分泌物镜检线索细胞阳性。
3.1 阴道分泌物pH值测定和嗅试验
健康妇女阴道中以乳酸杆菌为优势菌群。乳酸杆菌分解糖原产生乳酸，乳酸抑制杂菌的生长并维持阴道分泌物的pH值在弱酸性（pH值≤4.5）。细菌性阴道病时，正常菌群乳酸杆菌减少或消失，而阴道加特纳菌、厌氧菌及人型支原体等微生物过度生长，导致乳酸杆菌产生的乳酸浓度降低，而厌氧菌的代谢产物如腐胺、尸胺和三甲胺增多，使阴道分泌物pH值增高。在分泌物中滴加10%KOH可导致游离氨释放，产生典型的鱼腥样气味，该试验称为嗅试验（也称为胺试验）。
目前，有商品化的pH测试棒及胺试验试剂供应。其中，pH值测定法因敏感性高（92~97%），成本低廉，简便易行，适合基层筛查使用。但是在选用测定用的pH试纸时需特别注意，普通的化学用pH试纸不一定适合用于诊断BV，一是因为普通pH试纸精度不够，再则普通化学用pH试纸包装简陋，使用前可因吸潮氧化等环境影响而变色失效。
pH值测定法的缺点是特异性稍低（约为80%）[3]。阴道分泌物污染了月经血、宫颈粘液时，其pH值亦可增高。
3.2 线索细胞检查
线索细胞为脱落的阴道鳞状上皮细胞表面覆盖着许多球杆菌（主要为加特纳菌，有时合并厌氧菌），使细胞呈斑点状、颗粒状外观，细胞边缘模糊不清呈锯齿状。当线索细胞占全部上皮细胞的20%以上时一般可诊断为细菌性阴道病。
优点：成本低廉，简便快捷。
缺点：检验人员主观误差较大；需显微镜，不适合下乡现场服务。
3.3 其他方法
唾液酸酶测定法：细菌性阴道病时出现的一些微生物可产生唾液酸酶，通过显色反应测定阴道分泌物中该酶的活性从而间接诊断BV。
脯氨酸氨基肽酶试验：阴道加特纳菌和动弯杆菌能生产脯氨酸氨基肽酶，而乳酸杆菌不产生该酶。脯氨酸氨基肽酶可水解L-脯氨酸β萘胺释放α萘胺，通过显色反应，显示出红色或粉色，从而诊断BV。
上述测定阴道分泌物中各种酶的方法，均要求在阴道分泌物取材后立即检测，否则酶会失去活性；检测过程中多需要37℃孵育过程，操作过程略显繁琐，所以，这些测定阴道分泌物中各种酶的方法均不太适合基层单位使用。
4. 关于念珠菌、滴虫、BV联合检测的问题
在临床实际工作中，需要既简便快捷，又能同时完成念珠菌、滴虫、BV多项检查的方法。
4.1 涂片法
将阴道分泌物制成生理盐水湿涂片，显微镜下同时查找念珠菌、滴虫、线索细胞，是目前各医疗单位常规检验方法。
其优点是成本低廉，简便快捷；其缺点是检验人员主观误差较大，需要显微镜等仪器设备。
基层计划生育服务机构需经常下乡现场服务，如果要求随时携带显微镜并配有一定经验的检验技术人员，不一定合乎基层现有的实际工作条件。
4.2 念珠菌/滴虫抗原联合检测+pH测定
目前，市场上已有商品化的白色念珠菌/阴道毛滴虫抗原二联检测试剂，配合pH测试卡，无需任何其它仪器设备辅助，可在15分钟左右，同时完成念珠菌、滴虫、BV三项检查。
取阴道分泌物拭子标本，先涂抹少量分泌物至pH测试卡，得到pH值。随即将拭子标本溶解在试剂盒提供的缓冲液中，混匀后滴加数滴至念珠菌/滴虫抗原二联检测卡的加样孔中，等待15分钟左右即可判读结果。出现红色线条者为结果阳性，无红色线条出现者为结果阴性。其原理是利用免疫层析法测定阴道分泌物标本中是否含有念珠菌抗原及/或阴道毛滴虫抗原。由于上述方法操作简单，对检验人员技术要求低，结果客观易判读，基本可消除检验人员的主观误差，从而可以使阴道分泌物检查达到统一化、标准化的一个新水平。
4.3 不规范的阴道分泌物联合检测方法
目前，市场上有测定阴道分泌物中多种生化或酶学指标的试剂供应。有的指标的诊断价值有待进一步论证，有的指标则没有明确的科学依据。
比如，市场上有一种“阴道炎五联检试剂盒”，其中有一项检测指标为“乙酰氨基葡萄糖苷酶”测定。据试剂盒说明书称，乙酰氨基葡萄糖苷酶阳性时，若分泌物pH值≥4.8，可诊断为滴虫性阴道炎；若分泌物pH值≤4.6，则诊断为念珠菌阴道炎。上述方法没有明确科学依据，临床实际的使用结果也不理想。
综上所述，目前，涂片法仍是各级医疗机构阴道分泌物检查的常规方法。但是，免疫层析法检测念珠菌、滴虫抗原，结合分泌物pH值测定作为一种新的检测技术，它不但可以提高检测结果的准确性，而且可以使阴道分泌物检测过程标准化。尤其适合于在不具备使用显微镜条件的场合或缺乏相应资质检验人员的基层单位推广应用。
参考文献：略
来源：中国计划生育学杂志