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血液净化室应急预案


一、空气栓塞的应急预案

    1、透析中一个重要的事故就是空气栓塞,空气进入血液引起空气栓塞是严重的致命并发症。
    2 、空气进入体内的最重要途径是泵前部分。泵前管道负压部分破损或连接不良,泵前补液、输血,冷冻的透析液,静脉壶液面机器自动打气,透析结束时回血失误等等。
    3、少量空气呈微小泡沫状进入体内可无明显症状。若气泡较大,漏气速度快,3~4ml的少量空气栓塞则可引起死亡。
    4、空气栓塞的临床表现与病人的体位有关。若病人坐位或颈头抬高时,空气向上逆流经颈静脉到达脑静脉系统,引起意识丧失,惊厥,甚至死亡。若病人平卧位或左侧卧位,空气进入右心房和右心室,影响心脏排血功能。若病人右侧卧位,空气经肺动脉进入肺毛细血管,引起肺动脉高压,部分空气进入左心室引起全身动脉栓塞。若病人垂头仰卧位,空气进入下肢静脉系统引起局部紫绀及循环不良。
    5、病人常表现突然胸闷、呼吸困难、咳嗽、气喘、发绀、血压下降、甚至呼吸心跳停止死亡。
    6、一旦发现空气进入体内,立即夹注静脉管道,左侧卧位,并抬高下肢,使空气停留在右心室顶端而慢慢溶入血中吸收。为防止空气进入脑部引起脑栓塞,要采用头低下肢抬高位。
    7、嘱患者镇静、进行深呼吸。立即通知医生。
    8、高流量吸氧、确保气道的畅通。清醒病人用面罩吸纯氧;意识丧失病人气管插管行机械通气。
    9、静脉应用地塞米松、低分子右旋糖酐,减轻脑水肿,改善微循环。
    10、进入体内空气量多需进行锁骨下静脉穿刺抽气或直接心脏穿刺。
    11、最有效的是事先预防。


二、动静脉内瘘穿刺引起出血、皮下血肿的应急预案

1、处理原则上应充分止血后将出血向周围分散,冷却局部,不要使内瘘血管内外形成凝血块。

2.穿刺失败时,在未形成凝血块时尽早处理,求得其他的帮助。

3.穿刺部位稍稍隆起,立即终止穿刺,用纱布四折或止血棉球压迫内瘘血流,压迫程度不要使血流中断。

4.手臂抬高,将出血向周围分散,加速吸收。

5.冷敷,使血块不再增大。

6.再行穿刺必须压迫穿刺失败的部位,或在原穿刺部位用止血棉球止血后捆扎止血带,再行穿刺。

7.失败部位以外穿刺困难时,止血15分钟后进行再穿刺。


三、管路和透析器凝血的应急预案

(一)原因

1、因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂。

2、透析过程中抗凝剂剂量不足。

3、患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏,而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物。

(二)预防与处理

1、对于合并出血或出血高危风险的患者,应尽可能选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物;采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测,加强生理盐水的冲洗。

2、应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估、并监测血液净化治疗过程中的凝血状态变化的基础上,确立个体化的抗凝治疗方案。

3、条件许可的情况下应在血液净化治疗前检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ的活性,已明确是否适用肝素或低分子肝素。

4、发生凝血后应及时更换透析器及管路。


四、低血压的应急预案

   1.低血压是血液透析最常见的并发症之一,发生率高达50%-70%,可发生在整个血透过程的任何时刻。
    2.血透中引起低血压的原因很多,有效血容量的减少、血浆渗透压的改变、自主神经病变和血管收缩能力降低、内分泌因素、醋酸盐不耐受以及药物等各种因素是引起血透中症状性低血压的常见原因。
    3.少部分病人可表现为无症状性低血压,但大多数病人同时有头晕、胸闷不适、面色苍白、出冷汗、眼前发黑、恶心、呕吐、心率加快和肌肉痉挛性疼痛,甚至一过性意识丧失,冠心病者可诱发心律失常及心绞痛。
    4.血透病人发生低血压时,处理上应迅速补充容量,同时适当减慢血流量,减低超滤率或暂停脱水,并可给病人低流量吸氧。
    5.一般输入生理盐水100-200ml后症状会迅速好转,血压回升。
    6.症状严重者,可加大输液量,还可考虑输入50%高渗糖40~60ml、10%氯化钠20ml、甘露醇、白蛋白等。
    7.必要时回血,终止血透,积极寻找诱发低血压的原因,加以解除。
    8.对初次血透、年老体弱病人为预防低血压的发生,可选用生物相容性好的小面积透析器、适当预充,血透应缓慢进行,血流量由小到大逐步增加,脱水不宜过多、过快,严格控制透析间期体重增加量。
    9.应用高钠透析,增加钠浓度,增快血浆充盈率,保持血容量。
    10.改进透析技术,应用序贯透析、血液滤过、血液透析滤过、生理性透析,透析中钠模式超滤模式的应用。


五、失衡综合征的应急预案

(一)、发生原因:

    1、血液中的溶质浓度急速下降,而脑细胞、脑组织中血脑屏障未能及时清除,使血液和脑组织间产生渗透压差,大部分水分进入脑组织,造成脑水肿或脑脊液压力增高。
    2、脑缺氧。
    3、低钠透析和无糖透析,患者产生低血糖、低钠血症,造成血液和脑脊液间的溶质浓度差。
    (二)、临床表现:
    1、轻者表现为恶心、呕吐、头痛、血压增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痉挛。
    2、重者表现为抽搐、扑翼样震颤、定向力障碍、嗜睡。
    3、极度严重者表现为精神异常、惊厥、全身肌肉痉挛、昏迷。
    (三)、防治措施:
    1、早期透析,充分合理的诱导透析。
    2、短时间、小剂量、多次透析。
    3、提高透析液钠浓度,以140~148mmol/L为宜。
    4、透析过程中静滴高渗钠、补充高渗糖水。
    5、重度患者可使用镇静剂或立即终止透析。


六、高血压的应急预案

(一)、发生原因:

    1、由于患者对疾病认识不足而产生紧张的情绪,导致交感神经兴奋。
    2、失衡综合症、硬水综合症。
    3、水分超滤不足,每次透析结束没有达到目标体重。
    4、降压药在透析过程中被透出。
    5、肾素依赖型高血压。
    6、透析时肾上腺皮质激素分泌过多。
    (二)、临床表现:
    血压轻度升高者可没有自觉症状,如果血压大于160/100mmHg,患者往往主诉头痛,难以忍受时会出现焦躁不安。
    (三)、防治措施:
    1、严格限制水、钠的摄入量,透析间期的体重增长控制在1kg/d以内,盐的摄入量应小于2g/d,同时进行充分透析。
    2、药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂、血管扩张剂等。
    3、加强宣教,使患者能很好地配合治疗,在透析间期能做到定时测量血压,按时服用药物;同时注意休息,戒烟戒酒。
    4、改变透析方式,对特别严重者应中止透析。


七、心力衰竭的应急预案

(一)、发生原因:

    1、动静脉流量过大。
    2、醋酸盐透析液对心血管产生不良影响。
    3、饮食中水、钠控制不严,透析间期体重增长过多,每次透析水分超滤不足未达到干体重或透析液中钠浓度过高。
    4、透析不充分;低蛋白血症;透析低氧血症。
    5、大量、快速输液、输血使循环血量增加过快。
    6、合并心脏器质性病变或有严重的贫血。
    (二)、临床表现:
    典型急性左心衰竭的表现为夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气急、不能平卧、心率加快,患者面色青紫、口唇发绀、大汗淋漓、烦躁不安或咳出粉红色泡沫痰,心前区可闻及奔马率,双肺有湿啰音。
    (三)、防治措施:
    1、低蛋白血症患者,在透析说可给予补充白蛋白,保证充分的超滤水分。
    2、积极纠正贫血。
    3、注意透析中适当调整透析液浓度。
    4、积极控制体重增长,随时调整干体重。
    5、透析过程中需要大量输液或输血,则应注意控制总量或增加透析次数。
    6、使用碳酸盐透析液。


八、心律失常的应急预案

(一)病因

1、尿毒症本身所引起的电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害,以血钾、钙、镁的异常所致心律失常多见。合并心力衰竭服用洋地黄类药物者更易引起室性心律失常。自主神经功能受损,各种心律失常发生的阈值降低。

2、心血管疾病,如冠心病、心力衰竭可致心肌电生理异常,从而引起心律失常。

3、透析引起心律失常一方面与电解质特别是钾、钙、镁的迅速变化有关;另一方面与透析时超滤量过大,血流动力学不稳,各种血管活性物质的产生有关。透析3小时左右是血循环最不稳定的阶段,心律失常多发生在此时。

(二)临床表现

高钾血症引起的心律失常多为高度窦房阻滞、房室交界性心律、室性心律或严重房室传导阻滞伴束支传导阻滞等;低血钾可引起严重的快速室性心律失常,如室速,甚至室颤。

(三)防治措施

1、去除病因,纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调,改善贫血和营养不良。

2、避免过快、过量超滤,防止血流动力学变化太大造成低血压,发生严重心律失常应终止血液透析,反复发生者改行腹膜透析。

3、应用抗心律失常药物,快速性心律失常选用β受体阻滞剂、利多卡因、胺碘酮等;缓慢性心律失常常选用阿托品、异丙肾上腺素。

(1)、高血钾引起的心律失常应紧急透析,给予5%碳酸氢钠或乳酸钠、氯化钙、胰岛素加葡萄糖等。

(2)、严重心律失常如室上速、室颤可应用利多卡因或胺碘酮、普罗帕酮(心律平)等。

(3)、药物治疗无效者可采用电转复或安装心内起搏器。


九、溶血的应急预案

(一)、发生原因:

    1、透析液温度高于43℃。
    2、透析液钠浓度过低。
    3、血泵或管路内表面对红细胞的机械性损伤。
    4、消毒液残留。
    5、透析用水不符合标准,氯、氯胺、硝酸盐含量过高(造成慢性溶血)。
    (二)、临床表现:
    在透析过程中突然出现发冷、胸闷、胸部紧压感、呼吸困难、背部疼痛。典型症状为静脉管内血液为葡萄酒色,实验室检查发现血细胞比容明显下降,血离心后血浆呈淡粉红色,并伴有高钾血症。
    (三)、防治措施:
    1、发现溶血立即暂停透析,丢弃管道内的血液。
    2、排除原因后继续透析,同时给患者输注新鲜血。
    3、严格检测透析液浓度、温度;定时对机器进行检修。
    4、加强对水处理系统的管理,定期对水质进行检测;根据透析中心的用水量定期更换活性炭。


十、透析器首次使用综合症的应急预案

(一)、发生原因:

    1、患者使用新透析器时在短时间内发生的过敏反应。
    2、透析器的生物相容性不良,刺激了单核细胞释放白介素-2。
    (二)、临床表现:
    1、A型:多发生与透析开始后5~30min内,表现为呼吸困难、全身发热感、皮肤瘙痒、咳嗽、流泪、流涕、打喷嚏、腹部绞痛等,严重者可心跳骤停甚至死亡。
    2、B型:临床较多见,多发生与透析开始后1小时内,表现为胸背部疼痛、低血压、恶心、呕吐、喉头水肿等。
    (三)、防治措施:
    1、新透析器使用前先用生理盐水充分预冲。
    2、改用r射线或高压灭菌消毒的透析器。
    3、选择生物相容性好的透析器。


十一、透析器破膜的应急预案

(一)、发生原因:

    1、重复使用的透析器未经压力检测。
    2、短时间内超滤量过大,使跨膜压超过限度。
    3、透析器本身质量不合格。
    4、复用时消毒液浓度过大,透析膜损伤。
    (二)、破膜表现:
    透析机漏血报警(Blood  Leak),透析液颜色变淡红。
    (三)、防治措施:
    1、单位时间内超滤量要适中,不可过多,不要超过TMP极限。
    2、复用透析器应用卫生部规定的具有容量检测和压力检测功能的复用机及专用于透析器的消毒液。
    3、选用质量好的透析器。
    (四)、破膜应急预案:
    1、破膜时应更换透析器,是否回输血液应根据跨膜压(TMP)的变化,如果TMP在0以上说明破膜较小,膜内仍为正压,透析液不会进入膜内,可回输血液。如果TMP在0或0以下说明破膜较大有反超的危险,宁可废弃血液而不应还输给患者。
    2、单人更换透析器法:当透析器破膜时,夹住动脉管路,打开补液口回输生理盐水,待静脉管路颜色变浅时,停血泵卸下透析器,将新透析器膜外与透析液连接,动脉端与动脉管路连接,静脉端游离向上,开血泵以100ml/min的速度预充透析器,待气泡驱净后,关闭补液口,打开动脉管路,使血液引至透析器静脉端时,连接静脉管路,翻转透析器至动脉端向上,开始正常透析。

3、两人更换透析器法:

(1)、当发现透析器破膜或堵塞时,一人应立即取一新透析器备用。

(2)、用0.9% NS 500-1000mL快速冲洗新透析器血室侧,冲洗完后平置以备用。

(3)、另一人进行机器操作,当破膜不严重时,也就是漏血报警发生不频繁,透析液化验能发现少量血细胞时,可以先用0.9%NS将透析器内血迹冲淡后再更换,以免给病人造成失血过多;若破膜严重时,即透析液肉眼即看到发红,此时不要冲洗,立即更换,避免透析液侧细菌反流入血液侧,造成病人感染或热源反应发生;若为透析器堵塞应立即更换不能冲洗。

(4)、更换时关闭血泵用两把止血钳分别将透析器两端的动静脉管路夹住,快速分离管路及透析器,与冲洗好的透析器相应端连接,连接后打开血泵并将透析液管与透析器连接,连接前应将透析液置于旁路状态,连接后再按旁路建使之正常。注意透析液出入口与透析器动静脉端不可连接错误。

(5)、连接后将血流量打至原先要求,并将透析器内气泡排净,运转正常后再次检查一遍,并向病人解释及告知目前一切正常后方可离开。

(6)、最后将机器及地面残留血迹清除。


十二、透析中发生休克的应急预案

(一)、发生原因:

严重低血压、贫血、心脏病。多脏器衰竭等。

(二)、临床表现:

患者面色苍白或紫绀、出冷汗、呼吸困难、血压下降BP<80/50mmHg、心率增快HR>120次/分、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。

(三)、处理原则:

1、低血压引起的休克可不必先测血压,立即回输生理盐水200~300ml,停止超滤,使患者头低臀高位,氧气吸入,必在时输入高渗液体,如1.5%~3.0%氯化钠、50%葡萄糖或5%碳酸氢钠溶液等。

2、危重病人当SaO2<90%,HR减慢或严重心律失常如频发室早、二联律、三联律时、立即回血停止透析,根据休克的程度及发生的原因,采取相应的措施,如气管插管、心肺复苏、开放静脉等。

(四)、预防措施:

1、根据血容量的监测确定干体重,超滤总量<体重的6%~7%。

2、做好宣传工作,透析间体重增长<1Kg/日。

3、透析前根据个体差异停用降压药物,透析后期限制进食量.

4、加强营养,改善贫血,必要时输血、白蛋白或血浆。

5、危重病人进行心电监测,备除颤嚣、抢救药品等。

6、严格掌握透析适应症。


十三、低血糖的应急预案

(一)原因

对非糖尿病的患者来说,低血糖的标准为小于2.8mmol/L。而糖尿病患者只要血糖值≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。葡萄糖的分子量为179Dal,为小分子物质,可通过透析膜,故血液透析中存在葡萄糖的丢失,可出现低血糖,严重者可出现一系列症状,甚至危及生命。

(二)临床表现:

与血糖水平以及血糖的下降速度有关,可表现为交感神经兴奋(如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等)和中枢神经症状(如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷)。但是老年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他非典型症状。有些病人屡发低血糖后,可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。

(三)防治措施:

1、应定时定量进餐。

2、酒精能直接导致低血糖,应避免酗酒和空腹饮酒。

3、糖尿病患者需谨慎的调整降糖药剂量。

4、糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品,以便及时食用。

5、糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L(70mg/dL),即需要补充葡萄糖。


十四、血液透析中肌肉痉挛的应急预案

 肌肉痉挛在血液透析中较为常见,常发生于透析后半时段,多见于下肢。其发病机制尚不明了。过度超滤、低钠透析液、无镁透析液、交感神经系统兴奋性过高等,可使肌肉痉挛发生率增加。虽然此并发症并不危及生命,但可严重影响透析质量和患者依从性。
    1、对透析间体重增长过多患者,尽量避免过度超滤,或增加透析液钠浓度。
    2、透析前服用苯二氮卓类如安定和硫酸奎宁,可有效预防肌肉痉挛的发生。
    3、钙离子拮抗剂如心痛定可扩张血管,缓解痉挛症状,但长期使用并不能防止痉挛发生。
    4、透析前服用受体拮抗剂如哌唑嗪,可减少透析中痉挛发生率。但伴发的透析中低血压限制其临床使用。
    5、有报道,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可抑制血管紧张素(ATII)介导的渴感,减少透析间期体重增加,从而降低透析中肌肉痉挛的发生率。长期使用ACEI的作用尚需进一步研究证实。
    6、发生肌肉痉挛时,可使用高张盐水、甘露醇和50%葡萄糖以提高血浆渗透压,缓解症状。
    7、透析过程中活动肢体。
    8、持续检测血容量以调整超滤量。


十五、血液透析中发热的应急预案

直接与血液透析相关的发热反应较为少见。一旦发生,应仔细寻找潜在细菌感染源。透析相关发热往往与透析用水污染、含内毒素水平过高、透析器复用等有关。接受高流量和高效透析的患者,透析用水的要求更为严格,否则,热源反应的发生率增加。
    1、仔细体检,除外其它引起发热的原因如肺部感染、血管通路感染和泌尿系感染等。
    2、留取透析器出口处透析液,进行细菌培养和内毒素检测。
    3、严格进行水处理及消毒,保证透析用水治疗。
    4、接受高流量和高效透析患者,使用超纯水进行透析。

5、复用透析器进行严格消毒。

6、定期监测透析水中内毒素含量。

7、根据患者临床病情,使用降温治疗。


十六、高钾血症的应急预案

当血清钾>5.5mmol/L时称为高钾血症。

(一)、病因:

1、钾摄入过多:进食高钾食物,补钾,输入含钾药物,输入大量库存血。

2、钾排出障碍:肾功不全少尿期,盐类皮质激素减少,肾上腺危象,醛固酮增加,应用潴钾利尿剂、系统性红班狼疮,淀粉样变性等。

3、体内释放钾增多:严重溶血、大面积烧伤、急性酸中毒、化疗时细胞破坏,严重挤压伤。

4、有效血容量减少。

(二)、诊断:

1、有引起高血钾的原因。

2、出现神经肌肉系统,心血管系统的症状:神志模糊,感觉异常,肢体软弱无力,心动过缓或心律不齐,心搏骤停等。

3、心电图T波高耸,P波波幅下降,QRS增宽。

4、血清钾>5.5mmol/L。

(三)、治疗:

停用含钾药物,补糖,纠正酸中毒,降低血钾措施:

1、高钾(>7mmo1/L)可致心脏停博,必须紧急处理:

(1)、输注碳酸氢钠溶液,使血容量增加,血清K+ 得到稀释,又能使K+移入细胞内;

(2)、输注葡萄糖溶液及胰岛素使K+移入细胞内;

(3)、10%葡萄糖酸钙溶液缓慢推注,能缓解K+对心肌的毒性作用,使K+移入细胞内,可重复使用。

2、缓慢心律失常时,阿托品0.5mg,Q2-4h静注,必要时行人工心脏起博。

3、口服阳离子交换树脂;

4、利尿排钾,如速尿,根据具体病情选用。

5、导泻排钾,口服甘露醇或山梨醇以导泻;20%甘露醇溶液100-200m1,保留灌肠;或用25%山梨醇150m1保留灌肠,。

6、血液透析。


十七、无肝素透析发生凝血的应急预案

1、发生原因:当尿毒症患者伴发脑出血、蛛网膜下腔出血时,常采用无肝素透析,由于血流速减慢或回输生理盐水不及时等原因,常发生透析器及管路的凝血现象。

2、凝血前的表现:静脉压升高、透析器颜色变深、静脉壶过滤网有凝血块、外壳变硬、液面上有泡沫。

3、处理措施:

(1)、当无肝素透析3~4h时,静脉压逐渐升高达300~400mmHg,在不停血泵的情况下(防止因停血泵而造成整个体外循环凝血),立刻打开动脉管路上的补液通路回输生理盐水,然后再将动脉管路夹住停止引血。(2)、用止血钳敲打透析器动、静脉两端,将血流速逐渐调至回输动脉端的血液100ml/min,当血液回输成功后停血泵。(3)、打开动脉管路,如果凝固,可拔针丢弃动脉管路上的少量血液。

4、预防措施:

(1)、用肝素盐水100mg/500ml循环吸附,血泵速100ml/min,吸附30~60min后排空肝素盐水。(2)、再用生理盐水500ml重新预冲透析器及管路。(3)、根据凝血情况每30或60min 1次阻断血流,用100~200ml生理盐水冲洗透析器及管路,冲洗量计算在超滤总量内。(4)、要求高通量、高血流速透析。


十八、中心静脉导管脱落的应急预案

中心静脉置管包括:颈内静脉置管、锁骨下静脉置管、股静脉置管。

1、若导管意外脱出,不能重新推入,应将导管拔出,注意动作轻柔。同时应通知医生,并安抚病人,消除紧张情绪。

2、拔管后,沿血管走向按压穿刺点20~30分钟,对凝血功能差的病人应加长按压时间。

3、压止血穿刺点给予无菌敷料覆盖,至穿刺处结痂脱落,避免感染。

4、做好记录,报告护士长。     


十九、中心静脉导管感染的应急预案

(一)发生原因

患者免疫缺陷、抵抗力低下、皮肤或鼻腔带菌、导管保留时间较长、操作频率较多等极易发生感染。

(二)局部感染的临床表现及处理

1、临床表现:导管出口处红肿、疼痛甚至有脓性分泌物。

2、处理:

(1)擦去周围胶布痕迹。

(2)插管切口及逢线处严格消毒,如有血痂用碘伏棉块湿敷半小时后剥去血痂。

(3)必要时在切口及缝线处局部涂抹药品,用无菌纱布包扎。

(4)每日按上述方法消毒处理一次。

(5)选用适宜抗生素治疗两周,若出现全身感染的征兆,白细胞增多或体温超过38℃或从导管流出脓性分泌物,感染持续存在,及最初抗生素治疗后再次感染,都必须拔管。

(三)全身感染的临床表现及处理

1、临床表现:

多发生在透析开始1小时左右,患者出现畏寒、全身颤抖随之发热,严重者可发展为心内膜炎及骨髓炎,须与致热源反应相鉴别。

2、处理:

(1)留取血培养做细菌学检查及药敏。

(2)根据检测结果给予相应的抗菌素治疗,全身抗感染治疗至少两周。

(3)透析结束后用抗生素及纯肝素封管,根据管腔容积各占50%,摇晃均匀后正压封管。

(4)如果感染不能控制应拔掉深静脉导管。

(四)预防措施

1、经常观察穿刺部位有无渗血、血肿及全身反应,并及时处理。

2、活动和睡眠时避免压迫导管以防血管壁损伤。

3、颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口处发生感染。

4、股静脉置管的患者下肢不得弯曲90°,不得过多起床活动,保持局部清洁干燥,防止伤口污染。

5、用肝素盐水封管时,严格执行无菌操作(肝素冒要一次性使用)。

6、插管部位应每日消毒换药,必要时随时更换敷料。

7、避免临时深静脉插管保留时间超过1个月,对于永久性插管,应选用带袖套的静脉导管。


二十、长期留置导管功能不良的应急预案

长期留置导管功能不良表现为导管内血栓形成及导管周围纤维蛋白壳的形成。

(一)导管内血栓形成

1、原因:患者高凝状态、封管肝素用量不足或血液返流入导管腔内所致。

2、血栓形成的表现:当血管内有血栓形成时,用空针用力抽吸而无血液流出。

3、血栓溶解方法:尿激酶封管法,根据管腔容积配置尿激酶溶液,将尿激酶25万u溶于生理盐水3.2ml中,用两支5ml注射器分别抽吸尿激酶盐水1.6ml,每支含尿激酶12.5万u,,分别插入静脉管腔及动脉管腔用力抽吸,缓慢放手,如有阻力不可向管腔内推注,如此反复多次,使尿激酶缓慢进入管腔保留1-2小时,回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块,然后用纯肝素封管保留至下次常规透析。

(二)导管周围纤维蛋白鞘形成

1、原因:导管长期在静脉内留置,血液中的纤维蛋白逐渐沉积在导管周围,形成一层包裹在导管周围的袖套样纤维蛋白鞘,该纤维蛋白鞘充当了阀门作用,在血泵抽吸作用下,被吸附于导管口处,影响血液引出。

2、临床表现:将盐水导管内注入容易但抽出很困难。

3、溶解纤维蛋白鞘的方法:尿激酶滴注法,在透析前拧开导管口,用注射器用力抽尽管腔内的肝素溶液。配置尿激酶溶液,将尿激酶25万u溶于生理盐水200 ml中,每支导管滴注100 ml(含尿激酶12、5万u,),滴速10-15滴∕min,时间1.5-2.5h。滴注完毕后采用无肝素透析,使患者血液中未代谢的尿激酶弥散到透析液中,排到体外,防止患者出血。使用尿激酶滴注法前后应监测患者PT、APTT。

4、如果溶栓失败应拔管或通过引导导丝进行更换新导管。

(三)预防措施

1、在透析后用无菌注射器分别向双腔导管中注入生理盐水20-40ml以冲净导管内血液,防止残留。

2、用肝素原液封管,剂量比管腔容积多0.1~0.2ml,一边推一边关闭导管夹,确保正压封管,防止血液逆流回导管内发生凝血。

3、定期以尿激酶溶液维护保养导管。


二十一、动静脉内瘘发生血栓的应急预案

(一)主要原因

患者处于高凝状态、动静脉硬化、透析过程中反复发生低血压、内瘘侧肢体受压、着凉、瘘口过窄造成内瘘血流不良或瘘口感染等。

(二)血栓表现

内瘘部位疼痛、塌陷或硬包块,触摸无震颤、听诊无杂音。

(三)应急预案

1、及时发现可立即给予内瘘侧肢体复温,并轻轻按摩内瘘口。血栓发生在6小时之内者,可用尿激酶溶栓。

2、侵入性血管内溶栓术,即在X线下将导管插入血栓部位,灌入溶栓剂。

3、用带气囊的导管取栓术。

(四)预防措施

1、内瘘术后大于6周方可使用,不可过早穿刺。老年患者和糖尿病患者应延长初次使用内瘘的时间。

2、动静脉内瘘要采用绳梯式穿刺法,避免在同一部位反复穿刺,造成血管壁明显损伤。并严格执行无菌操作,防止内瘘感染。

3、避免内瘘侧肢体着凉及受压、过紧包扎或测量血压,不能在内瘘侧肢体输液、采血。透析结束后压迫针孔15~20min,压力适中,压脉带应柔软,具有可塑性及伸缩性,防止内瘘堵塞或出血。

4、透析中、后期防止低血压。

5、根据患者凝血情况调整肝素量,必要时给予潘生丁、阿司匹林等药物。

6、经常听内瘘侧有无杂音、触摸有无震颤、观察有无疼痛、红肿、渗出等情况,发现异常立即就诊。

加强对患者的宣教工作,避免在内瘘侧肢体悬挂重物,内瘘侧肢体发7、痒时不能用手抓,保持局部清洁卫生。

8、经常活动有瘘肢体,如握拳运动。皮下有淤血、肿胀时擦喜疗妥乳霜2~3次/日。喜疗妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能,有加速血肿吸收、抑制疤痕形成或软化疤痕的作用,因此喜疗妥乳霜对血管修复起到良好的作用。


二十二、血液透析管路破裂的应急预案

(一)发生原因

1、管路质量不合格。

2、泵的机械破坏。

3、各接头衔接不紧。

4、止血钳造成的破损。

(二)破裂表现  

破裂处出现漏血,随着血流及裂口的加大造成大量漏血。

(三)处理措施

1、出现漏血时应立即回血,将血管路的血液回输干净。

2、将新管路用生理盐水预充后更换。

3、各衔接部位要紧密。

4、如果失血量较大应立即输新鲜血液或血浆蛋白。

5、当血压较低时,遵医嘱给予扩充血容量。

6、密切观察生命体征,采取相应的措施。

(四)预防措施

1、上机前严格检查血管路的质量。

2、切观察机器及血管路的运转情况,发现渗血及时处理。

3、定期检查维护透析机,发现异常及时通知工程师。


二十三、血液透析穿刺针脱落的应急预案

1、在血液透析过程中可能发生血液透析管路或穿刺针脱落,引起失血甚至发生休克。

2、较易发生管路松脱的地方是管路接头处,固定管路时,应留有给患者活动的余地。较易发生穿刺针脱落者为神智障碍者。

3、当发生管路脱落时,应立即停止血泵,夹闭连接患者的血管通路部分,更换污染部分管路。

4、穿刺针脱落应先停血泵,压迫穿刺部位,更换穿刺针后重新穿刺、透析。

 

二十四、患者发生输血反应的应急预案

1、在输血过程中,应密切观察患者有无输血反应,如患者发生输血反应,应立即停止输血,更换生理盐水,遵医嘱给予抗过敏药物。

2、报告医生及护士长,保留未输完的血袋,以备检查。

3、病情紧急的患者准备好抢救药品及物品,配合医生进行紧急救治,并给予氧气吸入。

4、若是一般过敏反应 ,应密切观察病情并做好记录,安慰患者,减少患者的焦虑。

5、按要求填写输血反应报告卡,上报输血科。

6、怀疑溶血等严重反应时,将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。

7、输血时应加强巡视及病情观察,做好抢救记录。


二十五、透析患者发现传染疾病的应急预案

1、透析患者出现乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等传染病,立即采取相应隔离措施,使用专用透析机透析并与其他透析患者分区,其他与该患者密切接触的患者复查肝炎等。

2、患者使用的物品按消毒隔离要求处理,用过的透析器、管路严格按感染性医疗废物要求处理。

3、按照传染病的管理办法上报。


二十六、患者突发猝死时的应急预案

1、患者在透析过程中发生猝死,应立即回血,组织抢救,同时通知医生、科主任,通知患者家属。

2、值班人员应严格遵守医院及科室各项规章制度,坚守岗位,定期巡视患者,尤其对新患者、重患者应按要求巡视,及早发现病情变化,尽快采取抢救措施。

3、医护人员应熟练掌握心肺复苏流程,常用急救仪器性能,使用方法及注意事项。仪器及时充电,防止电池耗竭。

4、参加抢救的各位人员应注意互相密切配合,有条不紊,严格查对,及时做好各项记录,并认真做好与家属的沟通、安慰等心理护理工作

5、按《医疗事故处理条理》规定,在抢救结束后6小时内,据实、准确的记录抢救过程。

6、向医院总值班或医务科汇报抢救情况及抢救结果。

7、患者抢救无效而死亡,应等家属到医院后再将尸体接走。

8、在抢救过程中,要注意对其他透析患者进行保护。

9、如有医疗纠纷的可能,要注意保留并封存好透析管路和病例资料。

 

二十七、透析设备故障应急预案

1、透析前透析机应通过自检,自检未通过的不得使用。

2、透析过程中透析机出现报警,立即查找原因及时处理,并安抚患者,消除紧张情绪,使机器保持静音状态。机器正常后方可进行继续透析,不能恢复正常的请教维修人员进行处理。

3、如有备用机,向患者做好解释工作,移至备用机继续透析。如没有备用机,立即停止透析,做好记录,并给患者另行安排继续透析治疗。

4、发生故障时观察患者的反应,如有异常,及时对症处理,必要时留取血液标本和透析液标本,以备检查。

5、透析设备内部及电源避免着水,电源连接紧密,防止短路。

6、护士应熟知常见报警的原因及处理方法。

7、透析设备维修说明书应放置在固定、醒目的位置。

8、水处理机出现异常(声音、数值)情况,应停机检修。

9、定期对水处理设备及透析机进行保养维护并记录。

 

二十八、水质异常的应急预案

(一)原因

1、反渗机故障;

2、预处理系统未按时反冲;

3、反渗机未定时消毒和维护;

4、未及时更换水处理系统的内装置。

(二)临床表现

血压下降,贫血,痴呆,心脏异常,骨软化,呕吐,致癌。

(三)应急预案

1、病人出现异常立即抽血化验寻找原因。

2、由水质异常造成的并发症应停止透析。

(四)预防措施

1、水处理系统每日维护,每三个月消毒一次。

2、每年检测水质情况。

3、每季度检测细菌内毒素一次,每月进行细菌培养一次,每周检测水硬度,每周检测余氯一次。

4、发现异常立即处理。


二十九、透析时电源中断的应急预案

(一)透析时电源中断的发生原因:   

突然停电、透析机短路、电线老化等。

(二)停电表现:停电报警、血泵停止。

(三)停电紧急处理程序

    1、电力突然中断;
    2、选择应急灯或电筒照明;
    3、了解病人情况,安抚病人;
    4、检查使用中的仪器功能,必要时人工维持仪器的正常运行;
    5、通知电工或配电间值班人员,问清停电时间;
    6、通知总值班;
    7、维持透析室秩序及安全;
    8、电力恢复后再检查使用中的仪器运转是否正常;
    9、暂时不能供电的马上回血下机。
   (四)应急预案:

1、在透析中电源突然中断,须用手摇血泵,防止凝血。
    2、要将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出来,再用手摇血泵,精神集中防止空气进入血管路。
    3、如果是透析机故障,应回血结束透析。如果是短时停电不心忙于回血,因透析机内有蓄电池可运行10-20min。
    (五)预防措施  :

1、血透室双路供电。
    2、定时对透析机进行检修维护。


三十、透析时水源中断的应急预案

    (一)发生原因 :   

驱水泵发生故障、输水管道断裂、水源不足或水处理机发生障碍等。
    (二)停水表现:
    透析机低水压报警(Lower  Water)。
    (三)停水预案:
    1、立刻将透析改为旁路或进行单超程序。
    2、寻找故障原因,如在1-2h内不能排除故障,应中止透析。
    (四)预防措施:    
    1、血透室双路供水或备有蓄水罐。
    2、定期维修驱水泵、输水管。

 

三十一、血液净化室火灾的应急预案

1、立即报告119,同时报告保卫处及上级领导,夜间应电话通知院总值班。报警人员应向消防部门详细报告火灾的现场情况,包括火场的单位名称和具体位置、燃烧物资、人员围困情况、联系电话和姓名等信息。

2、关好邻近房间的门窗,以减慢火势扩散速度。集中现有灭火器材和人员积极扑救。

3、尽量按正常程序回血结束透析,火情严重时,立刻夹闭内漏针,与血液管路断开,协助患者离开火源及血液透析室,按照演习路线疏散到安全地带,妥善安置患者。

4、关闭电源,撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要病例资料。

5、撤离时使用安全通道,切勿乘电梯。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻,尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。

6、事后清点人数和财产,填报事件经过和损失情况。查找火灾原因。


三十二、医疗纠纷的应急预案

(一)发生原因

1、医护人员法律意识及自我保护意识不强。

2、违反医疗护理各项操作规程。

3、对各项规章制度如岗位职责、查对制度、医疗安全制度等没有落实到实处。

4、发生医疗纠纷时需封存哪些资料等相关知识欠缺。

5、在透析前向病人及家属解释不全面,对透析风险为明确告知。

6、医护人员在病人及家属面前随便议论他人、他事。

(二)纠纷预案

1、一旦发生医疗事故争议,需立即通知科领导,及时报告医务科,不得隐瞒。并采取积极补救措施,挽救患者生命。

2、完好封存现场,包括透析器、血管路、透析液、反渗水、血液、消毒液、透析机、穿刺针等,立即封存并检验。

3、由医务科根据患者或亲属的要求决定封存《医疗事故处理条例》中所规定的病历内容。

4、对不明原因的患者死亡,应动员家属进行尸体解剖,且应在48小时内进行,若不愿尸解应做签字或记录。

5、科领导及医政处共同指定接待病人及家属的人员,由专人解释病情。

6、当事可是由科领导需在24小时内就事实经过以书面报告上报至医务科,并根据要求拿出初步处理意见。

7、遇病人及家属情绪激动,不听劝阻或聚众闹事,影响医院医疗护理工作正常秩序者,立即通知保卫科到场,按治安管理原则办理。

(三)预防措施

1、加强法制观念,增强自我保护及保护他人意识,认真学习《医疗事故处理条例》等有关的管理制度。

2、不断健全并认真落实各项规章制度。

3、加强证据意识,如透析记录的完整、齐全、准确。知情同意、护理风险告之等。

4、抢救记录应准确、真实,未及时书写的病历应在6h之内追记,并加以注明。

5、严格使用一次性透析耗材,有卫生部的报批手续,对产品的来源、去向、使用有严格的登记制度。



来源:杏林苑检验社群

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