朱丽 任勇 | 县域医疗卫生服务纵向整合制度逻辑：基于“结构—过程”的分析视角
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朱丽, 任勇. 县域医疗卫生服务纵向整合制度逻辑：基于“结构—过程”的分析视角[J]. 社会政策研究, 2023, (3):20-35.
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朱丽, 任勇. "县域医疗卫生服务纵向整合制度逻辑：基于“结构—过程”的分析视角." 社会政策研究 3(2023):20-35.
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朱丽, & 任勇. (2023). 县域医疗卫生服务纵向整合制度逻辑：基于“结构—过程”的分析视角. 社会政策研究(3), 20-35.
一、引言
为了更好地解决人民群众日益增长的健康需求与不平衡不充分发展的医疗卫生服务供给之间的矛盾，中共中央 国务院于2016 年印发了《“健康中国2030”规划纲要》（后简称《纲要》）。《纲要》指出，全面建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系，以医疗联合体等来创新医疗卫生服务供给模式。在健康中国战略大环境下，以县级医院为牵头单位，与乡镇卫生院、村卫生室之间探索资源整合的医疗卫生服务新体系在各地兴起与发展（于德志，2017）；与此同时，随着《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70 号）《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32 号）等一系列政策的先后出台，各地卫生行政主管部门加快制定本地分级诊疗制度建设与医疗联合体实施方案。在县级层面，各地以县域医共体、县级医疗集团、县镇一体化以及县乡村一体化等为组织载体探索推进县域医疗卫生服务纵向整合。可以说，在健康中国战略及分级诊疗制度建设背景下，中国县域医疗卫生服务纵向整合是指在县域范围内，在一定的支持机制下，通过对不同层级医疗机构卫生资源的优化调配、组合、共享与融合，明确各自功能定位，促进不同层级医务人员有效协同或协作，并为患者提供协调、连续的医疗卫生服务的过程（魏来，2022）。本质而言，中国县域医疗卫生服务纵向整合就是医疗卫生资源优化配置与健康服务模式变革（从以“治病”为中心向以“人民健康”为中心转变），是我国深化医疗卫生体制改革（后简称“医改”）的重点内容之一；从实践效果来看，以县域医共体等为组织载体的县域医疗卫生服务纵向整合已然成为破解基层医疗卫生发展困境，促进分级诊疗、提升基层卫生服务能力的可行方案（郁建兴，2020）。但不可否认，以行政层级配置医疗卫生资源的行政路径依赖特征，形塑了中国各级卫生行政主管部门在医疗卫生服务供给侧结构性改革中扮演的行政主导角色（朱丽、刘丽杭，2019）；行政主导下的县域医疗卫生服务纵向整合在财政投入、编制规划等方面表现出行政路径依赖困境，在政策引导与行业组织方面的探索尤为不足（任勇、朱丽，2022）。为了进一步促进优质医疗卫生资源扩容下沉和区域均衡布局，须整体把握我国县域医疗卫生服务纵向整合相关政策的现实图景，探究蕴含其间的制度逻辑，推动健全现有政策体系、提升政策效能。那么，县域医疗卫生服务纵向整合政策实践的运行逻辑究竟如何？又是怎样影响各地县域医疗卫生服务纵向整合的组织形态？
中国县域医疗卫生服务整合是健康中国战略背景下分级诊疗制度建设所建构的制度环境的结果逻辑，也是分级诊疗制度环境与多元健康治理主体持续互动所建构的权力结构关系的过程逻辑。当前，国内学者或关注政策文件、行政力量等制度环境的结构性影响，认为制度设计的核心要素及要素间关系是我国医疗服务“行政化—市场化—社会化—公共化”制度变迁路径的重要推动力（管仲军等，2017）；或关注医疗卫生服务多元主体所具备的服务、技术等资源禀赋对不同行动者的过程性作用，认为不同行动者基于利益诉求、动机选择等多重博弈关系来达成利益相容和联动行为（张圣捷等，2021）。近年来，越来越多学者开始探索从制度的多重逻辑和基层医疗卫生组织的实践逻辑来分析基本公共卫生服务制度执行偏差（高端阳等，2023），并发现了基本公共卫生服务绩效考核制度不完善、任务指标设定过于笼统等制度缺陷问题（王紫等，2019；尤莉莉、刘远立，2022）。这些研究均是在卫生领域对制度要素的结构性影响与制度环境与行动主体间互动的过程性作用的回应，为本研究的开展提供了理论准备。基于此，本研究将基于“结构—过程”的分析视角构建县域医疗卫生服务纵向整合分析框架，系统分析制度要素的结构性影响和制度与主体互动的过程性作用，以此厘清县域医疗卫生服务纵向整合政策的现实图景与政策演变的逻辑特征。
二、分析框架与研究设计
（一）分析框架
20 世纪末以来，新制度主义逐步发展成为组织理论中最重要的理论范式之一，在社会科学领域问题研究中表现出强有力的解释力。随着组织合作、跨边界治理理念的兴起，新制度主义逐步融合系统论、组织社会学的相关理念，提升了新制度主义对于组织理论的解释力——新制度主义由关注组织的趋同延伸至关注趋同化与多样化并重，并强调组织内生性因素与外部环境因素对组织变革的共同影响（Schneiberg,2005；田凯、赵娟, 2017；Koning, 2016）。按照新制度主义的观点，制度环境不仅为组织行为提供选择的脉络（Immergut, 1998），并在与组织的持续互动中影响着组织模式变革进程（Scott et al., 2000）。沿着新制度主义的解释框架，制度环境对组织行为的影响可以分解为制度结构与制度过程两个层面。从制度结构层面而言，制度环境的规制要素、规范要素和文化-认知要素影响着中国县域医疗卫生服务纵向整合进程（斯科特，2010）；从制度过程层面而言，制度环境通过与医疗卫生组织之间的互动与依赖关系来构成组织行为的内生性影响要素（李霞，2010）。一般而言，组织对外部资源环境的依赖性与组织的专业化取向促使一定组织场域中的现存组织和新进入组织出现结构性趋同（DiMaggio et al., 1983）；同时，在制度压力下，组织选择以默认、折中、避免、反抗以及操纵等策略回应制度环境，引致了组织形态的多样化（Powell, 1991；Oliver, 1991）。
具体而言，在健康中国战略与分级诊疗制度环境下，县域医疗卫生服务纵向整合所依据政策文件的规制性、规范性与文化—认知性要素特征及卫生行政主管部门与县域医疗卫生服务组织之间的互动和依赖关系促成组织场域的形成，并不断平衡政府权威与医疗卫生机构自主性之间的相互作用关系。这一制度结构与制度过程的作用显著地作用于中国县域医疗卫生服务纵向整合的政策进程中，并深刻影响县域医疗卫生服务纵向整合的组织特征——结构性趋同与多样化发展并存。结构性趋同表现为以县级医院为牵头单位、整合县乡村医疗卫生资源的组织形态井喷式显现；多样化发展则表现为紧密型或松散型的结构关系的多元化呈现。为此，本研究基于“结构—过程”的视角构建县域医疗卫生服务纵向整合分析框架（如图1），把握政策文件核心要素所蕴含的结构性影响，阐释广西S 县在政策“试点”“推广”“全面建设”三个阶段的过程性作用，以期更好地服务于县域医疗卫生服务纵向整合。
图1 基于“结构—过程”的县域医疗卫生服务纵向整合分析框架
（二）研究方法
本研究认为各级政府及其相关部门制定的政策文件在较大程度上映射出县域医疗卫生服务纵向整合进程，并对东中西9 省11 市的12个典型县域在2012—2022 年推进县域医疗卫生服务纵向整合相关政策文本进行文本形式分析与制度要素结构分析。已有研究对政策文本研究变量结构的分析显示，有的学者从时间、政策效力、政策主题、政策体例和政策特别说明来分析政策文本的形式特征，从规制性要素、规范性要素和文化—认知要素来分析政策文本的基本变量（刘晓光、侯晓菁，2015），有的学者从政策数量、政策主题、政策发布机构、政策类别、政策效力来分析政策文本的结构性特征（李春林、刘杰美，2022）。尽管研究领域不同，相关研究对本研究变量结构的提出提供了一定的参考。在具体操作中，作者发现，本研究政策文本聚焦基层首诊、上下转诊、急慢分治、上下协作等主题，并以指导意见（方案）、实施方案（意见）为主要政策体例，政策效力的高低则依据政府办文件、部门文件以及部门内部文件（医改办文件）的不同而有所差异。为此，作者确定了时间、政策效力、政策主题、政策类别为政策文本形式的变量结构，保留了规制性要素、规范性要素和文化—认知要素为基本变量结构，并对具体的指标进行了调整，具体见表1。
表1 政策文本特征的研究变量结构
来源：作者根据各地分级诊疗、医疗联合体建设等相关政策文本内容制成。
本研究以差别复制（theoretical replication）与逐项复制（literal replication）的原则（殷，2017）确定了东中西9 省11 市的12 个采取不同整合形式的典型县域作为分析对象，映射出中国县域医疗卫生服务纵向整合的现实图景。同时，考虑到这12 个典型县域或在政策“试点”阶段或在政策“推广”阶段就已经开始探索县域医疗卫生服务整合实践，能够较为完整地呈现县域医疗卫生服务整合实践所建构的权力结构关系。在个案分析部分，广西S 县早在2014年10 月已经开始探索实施“县乡医疗卫生服务一体化改革”，历经了“试点”“推广”“全面建设”三个阶段的改革历程，在省市县三个层面的政策文件较为全面，且在分级诊疗制度建设、内部收入分配激励机制以及信息化建设等方面积累了颇丰的改革经验。为此，作者以广西S 县的政策实践为切入点，生动展示县域医疗卫生服务纵向整合进程中的组织互动与相互依赖关系，用以分析制度环境与组织行为的互嵌关系与作用进程。
（三）数据来源
本研究从东中西三大区域选取12 个典型县域关于“县域医疗卫生服务纵向整合”的政策文本①本文中政策文本主要指以县级政府办公室、卫生行政主管部门及医改办为发文单位所形成的关于“医疗联合体”“县域医共体”等相关政策文本。，结合部分县域在省、市级政府层面的相关政策文本，共计85 件。据不完全统计，本研究所选定的12 个县域以所隶属省（区）级政府发文18 份，以所隶属市级政府发文14 份，以所隶属县级政府发文16 份；同时，这12 个县域以省级卫生行政主管部门发文22 份，以市级卫生行政主管部门发文8 份，以县级卫生行政主管部门发文7 份。可以说，在分级诊疗制度建设与县域医疗卫生服务纵向整合建设进程中，我国已经基本建成较为全面的政策体系；在广西S县的历时性调查中发现：S 县是广西第二批全国县级公立医院综合改革试点县之一，各级政府相继出台相关指导意见与实施方案，为S 县医疗卫生体制改革的行动准则和方向指引。在文本分析部分，作者根据各主要地区政府主动公开及依申请公开获得政策文本，并于2017 年12月至2023 年4 月进行检索与反复核对；在个案分析部分，作者所在研究团队深入广西S 县进行跟踪调查，取得了调查研究的第一手资料。
三、中国县域医疗卫生服务纵向整合的政策文本分析
（一）中国县域医疗卫生服务纵向整合政策文本形式变量分析
在本文中，关于政策文本形式变量分析主要涉及时间、政策效力、政策主题、政策类别四个方面。分析结果显示，县域医疗卫生服务纵向整合政策体系有待完善、政策执行效力有待提升、政策主题范围有待拓宽。
1.从时间维度分析
中国县域医疗卫生服务纵向整合的政策实践呈现出“试点”“推广”“全面建设”三个阶段。一是试点阶段：2009 年《关于深化医药卫生体制改革的意见》（国务院公报2009 年第11 号）②中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，https://www.gov.cn/gongbao/ content/2009/content_1284372.htm，最后访问日期，2023 年8 月2 日。出台，以中共中央文件形式阐述了医疗卫生服务整合的理念，并指出各地医疗卫生体制改革要“先行试点、逐步推开”，并明确要进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。这一时期，不同地区或以“医疗集团”、或以“县域医共体”、又或以“县乡一体化”等形式推进县乡村医疗卫生服务整合。二是在推广阶段：自2017 年颁布《关于推进医疗联合体建设与发展指导意见》（国办发〔2017〕32 号）③国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见，http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-04/26/content_5189071.htm，最后访问日期，2023 年8 月2 日。起，全国66 个县试点建立一体化管理的县域医疗卫生服务纵向整合新机制，力求发挥整合优势，提升基层医疗卫生服务水平。统计发现，在国家顶层方针出台之前，本研究案例库中已有7个县开始探索县域医疗卫生服务纵向整合，其他5 个县也在国家顶层方针出台之后相继出台相关政策文件，推进了县域医疗卫生服务纵向整合进程。这一时期，学术界兴起了关于推进紧密型或松散型医共体建设的探讨，各地也根据本地实际情况在人事任免、薪酬分配、药品供应保障等方面进一步探索与推进县域医疗卫生服务纵向整合。三是全面建设阶段：自2019年出台《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函〔2019〕121 号）①关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知，http://www.nhc.gov.cn/ jws/s3580/201905/833cd709 c8d346d79dcd774fe81f9d83.shtml，最后访问日期，2023 年8 月2 日。以来，全国500 多个试点县域进一步深化县域医疗卫生服务纵向整合进程，标志着我国县域医疗卫生服务纵向整合进入全面建设时期。在这一时期，部分地区根据上位文进行了县级层面的政策调整，以“紧密型县域医疗卫生共同体”为组织载体来继续推动县域医疗卫生服务整合。总之，在中央政府顶层设计引导与各级地方政府卫生行政力量支持下，各地涌现出组织形态各异、整合程度不同的县域医疗卫生服务模式，并在不同阶段进行了一定的政策调整。
2.从政策效力维度分析
按照《国务院办公厅关于加强行政规范性文件制定和监督管理工作的通知》（国办发〔2018〕37 号）的要求，严禁以部门内设机构名义制发行政规范性文件，且未经公布的行政规范性文件不得作为行政管理依据。为此，本研究所分析文本主要是以县政府为发文单位并公开发行的政策文件，以此解析政策文件的规范效力。进一步检索发现，本研究政策文本制定主体主要是卫生行政主管部门，大部分县域是以“政府办”编号来发文（特别说明，在本研究选择12 个县中，有10 个县是以政府办为发文单位，1 个县是以部门文件的形式推动政策实践，1 个县以“函”的发文形式推动政策实践）。诚然，县域医疗卫生服务整合政策实践不仅涉及卫生行政主管部门的业务指导工作，更涉及人事编制管理部门、财政部门以及发展和改革委员会的协调与配合。在本研究中，以“政府办”编号的政策文件出台就是针对县域医疗卫生体制改革这一重大的治理政策和规定的，在一定程度上反映了卫生行政主管部门与政府相关职能部门间的协作与联动，较大程度上保障了政策文件的合法性及政策实际执行效力。当然，在具体政策实践中，县级政府还会根据上级政府出台政策文件所具有的“政治势能”来作出相应的执行策略；而进一步分析发现，本研究所涉及9 省中有4 个省以政府办为发文单位、5 省以卫生行政主管部门为发文单位研究出台了县域医疗卫生服务纵向整合的具体政策文件，又进一步赋予了各地推进县域医疗卫生服务纵向整合的差异化政治势能。不可否认，很多以县政府名义发布的政策文件代表了各个部门的“重要治理措施政策”经过“筛选”在县级层面的一种汇合；与此同时，政策文件的印发主体、上下级文件之间的关系可以在一定程度上透视当前中国政府职能部门间、上下层级间互动关系（李林倬，2013）。为此，本研究进一步研判，有待进一步增进多元行政主体间、上下层级间的互动程度，提升政策执行效力。
3.从政策主题维度分析
当前县域医疗卫生服务纵向整合政策文本的内容和范围还有待拓宽，相关配套措施有待完善。统计发现，在“试点”和“推广”阶段，各主要县域关于县级医疗集团、县域医共体、县乡村一体化以及县镇一体化建设的相关政策文本主要关注基层首诊、上下转诊与上下协作、急慢分治、医保支付方式改革等，在应对卫生健康风险方面的相关举措相对不足。不可否认，县域医疗卫生服务纵向整合不仅仅是对医疗卫生服务成本控制与医疗卫生服务质量提升的响应，也是对当前中国人口疾病谱发生深刻变化的有力回应。进一步的文献检索亦发现，在2019 年新冠肺炎疫情之后（这一时期，县域医疗卫生服务纵向整合进入到全面建设时期），各县域出台的相关政策文本均关照了卫生健康风险应对等相关举措。
4.从政策类别维度分析
从政策类别方面而言，规范性文件较多，操作层面的文件相对较少。具体而言，在政策文本检索中发现，政策类别主要分为4 类，主要以《指导意见》与《实施方案》为主，且多以指导性内容呈现。这是因为县域医疗卫生服务纵向整合是近年来中国县域医疗卫生体制改革的政策产物，在较大程度上是对农村人口疾病谱由急性传染性疾病向慢性非传染性疾病转变所带来疾病负担的及时回应。在2019 年《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》出台之前，仅一地制定了本地《建设指南》及相关考核标准。当然，进一步检索发现，各主要县域在推进县域医疗卫生服务纵向整合进程中还制定相关配套文件，这将有助于推进县域医疗卫生服务纵向整合进程。质言之，为了更好地指导县域医疗卫生服务纵向整合政策实践进程，需要进一步完善政策体系。
综上，各主要县域的政策文本是特定地区政策实践进程的书面反映，在一定程度上反映了各地在县域医疗卫生服务整合政策“试点”“推广”阶段的基本面貌。本研究的大部分县域较早探索县乡医疗卫生服务整合进程，各级政府及相关职能部门探索体制机制创新，推进县域医疗卫生服务纵向整合进程，相关政策体系较为完善、政策执行效力强；也有部分县域在卫生系统内部探索推动县域医疗卫生服务资源和技术资源的整合，相关政策体系有待进一步健全，政策执行效力也有待提升。
（二）中国县域医疗卫生服务纵向整合政策文本基本变量分析
本研究继续以制度理论中规制性要素、规范性要素与文化—认知要素这三大要素的结构特征所构成的制度结构分析框架来揭示中国县域医疗卫生服务纵向整合政策文本的基本变量特征。根据分级诊疗制度建设目标，考虑到政策文本在全国范围内的代表性、时效性以及权威性，接下来将对这19 份涵盖省市县的政策文本进行制度要素结构分析（见表2）。
表2 县域医疗卫生服务纵向整合政策中三大制度要素的分布情况表
① 说明，X1、X2、X9 与X11 所示为县级市政府所印发的政策文本，按照中国行政等级划分标准，将该文件纳入县级政策文本的分析范围。
（接上表）
来源：作者根据各地区官方公布政策文本及作者依申请公开所获政策文本整理而成。
1.规范性要素较多且结构性不平衡
按照已有研究的操作，本研究将规范性要素操作化定义为“应、应该”“规范、规定”“标准”等关键特征词，词频数在总说明词总数中的占比达到53.25%，是最为凸显的制度要素占比。在规范性要素结构方面，规范、规定则占到31.06%，标准（可操作性词类）占到13.91%，应、应该（非强制性词类）占到8.28%。由此可见，尽管可操作类字眼与非强制类字眼在规范性要素中的占比相对较低，但这类字眼相比于规制性要素字眼的出现频率要高得多。这在一定程度上显示出推动县域医疗卫生服务纵向整合政策实践进程的可操作性内容的相对不足。事实上，以县域医共体为组织载体的中国县域医疗卫生服务纵向整合更多的是依赖于地方行政手段。在这样的制度条件下，为了获取地方政府建设与发展县域医共体的经费支持，部分县域医疗卫生服务主体往往会进行一定的“制度变通”，组成特定形式的县域医疗卫生服务整合体系。有些“制度变通”是对特定资源条件的创造性建设，推进了县域医疗卫生服务纵向整合进程；而有些“制度变通”则是一种表面应付行为，有待开展更深层次的整合探索。
2.规制性要素总量少但政策主动性有所提高
在样本政策文本中，规制性要素词频数在总说明词总数中占比为13.90%。按照行政规范性文件制定和监督管理工作办法，严禁以部门内设机构名义制发行政规范性文件，且未经公布的行政规范性文件不得作为行政管理依据。本研究中有10 个县是以“政府办”为发文单位，一定程度上提升了政策合法性和政策执行效力。此外，“必须”这一类主动性关键词占比为7.98%，这符合压力型体制下各地在“试点”“推广”阶段探索推进县域医疗卫生服务纵向整合的阶段特征。进一步检索发现，规制性要素总量相对较多的县域更多在人事、财务、资产等方面进行整合探索，这回应了已有研究结论（Zhu et al., 2019），即，由于既有的行政路径依赖特性，以“县乡村”一体化的组织形态推进县域医疗卫生医疗服务纵向整合不仅需要卫生行政主管部门适度放开人事任免等权限，还需要得到相关职能部门强有力的行政支持与财政支持，且必须在县级医院的牵头推动下实现人财物的统一管理。当然，在全面建设时期，部分县域新近出台的政策文献更多地出现了“要”这一类意愿性动词的使用，这符合中央政府鼓励与支持各县域基于本地实际情况探索与创新县域医疗卫生服务纵向整合形式的现实需要，也在一定程度上反映了地方政策主动性有所提高的基本事实。
3.文化—认知性要素数量偏低
检阅政策文本发现，相较于规范性要素总量，文化—认知性要素数量较少，占比达32.84%。其中，“引导”“鼓励”等探索性词汇占比较高，在文化—认知要素中占43.24%。这在一定程度上是延续了中央顶层设计中文化—认知要素的基本构成，也反映了我国压力型体制下中央顶层设计对基层医疗卫生体制改革的方向作用力。同时，通过与上级政策文本的比较分析发现，大部分县级政府层面政策文件中的文化—认知类字眼更多的是对上一级政策文本中相关字眼的复制，缺少地区创新驱动要素。这不仅符合我国压力型体制的行政主导特征，也反映了县域医疗卫生服务纵向整合内生动力不足的阶段特征。
总之，政策文本形式分析和政策基本变量结构分析揭示了县域医疗卫生服务纵向整合的在“试点”和“推广”阶段的结构特征。各地积极探索县域医疗卫生服务纵向整合进程，在不同阶段呈现出差异化的结构特征，是健康中国战略与分级诊疗制度环境下各级政府（以卫生行政主管部门为主的相关职能部门）与医疗卫生服务主体之间互动的结果。本研究将继续以广西S 县所隶属的省、市、县三级政府及卫生行政部门推进县域医疗卫生服务纵向整合的政策文件来进一步解释政策“试点”“推广”和“全面建设”三个阶段的制度过程作用，透视超越于卫生行政主管部门的整体性政府在推进县域医疗卫生服务纵向整合进程中的治理优势。
四、广西S 县医疗卫生服务纵向整合进程
S 县是我国县级公立医院改革第二批试点县。各级政府在S 县推进医疗卫生服务纵向整合政策“试点”“推广”“全面建设”三个阶段相继出台相关指导意见与实施方案，为本研究的进一步开展提供了现实依据。改革前，S县面临着医疗卫生资源匮乏与县乡医疗卫生资源配置失衡的双重困境，一方面，县域医疗卫生资源匮乏，县乡医疗卫生服务水平有限；另一方面，县域医疗卫生资源配置失衡，资源集中在县级医院。在2010—2014 年，乡镇卫生院共有189 人流失。2014 年，S 县有8 名村医提出辞职，基层医疗网底面临“破洞”危机；同年，近40%的新型农村合作医疗诊疗报销资金流到县外。在没有中央顶层设计的情况下，S 县在2014 年已经开始探索推进县域医疗卫生服务的纵向整合进程，重点关注乡村医疗卫生服务能力提升，探索县乡村医疗卫生服务整合发展路径。在S 县医疗卫生服务纵向整合进程中，以政府为主要行动方的各主要治理主体系统地推动了政策创新实践，各级政府卫生行政主管部门的行动策略形塑S 县县域医疗卫生服务纵向整合的治理格局（朱丽、刘丽杭，2019）。可以说，各级地方政府的行政支持是推进S 县建成以“健康”为中心的服务模式之重要力量；同时，由于各级财政部门对县医院和乡镇卫生院补助政策和标准基本保持不变，行政压力下的强制性联合使得S 县一体化改革面临着政策引导与行业规范方面探索相对不足等问题。可以说，自2014年启动改革以来，S县在“试点”“推广”“全面建设”三个发展阶段的政策实践为解析县域医疗卫生服务整合的制度过程性作用呈现了更为生动的场景。
在试点阶段，S 县委、县政府采纳了民建广西区委届时主任委员提交的《关于发挥乡镇卫生院作用关键在于留住医生的提案》，在2014 年10 月以“县委办公室”“县人民政府办公室”的名义印发《S 县医疗卫生服务县乡一体化改革实施方案》（后简称《实施方案》），探索以“县乡一体化改革”为突破口，探索推动县域医疗卫生服务纵向整合。在这一阶段，基于《实施方案》的高合法性，S 县成立了县乡一体化改革工作领导小组，由县人民政府常务副县长担任组长，统筹管理县域医疗卫生服务整合创新实践。在实践中，机构设置和行政建制不变，国家、自治区和县本级财政对县人民医院和乡镇卫生院的补助政策和标准不变，县财政每年从公共财政预算中另外安排经费支持实施一体化管理的县乡两级医疗卫生机构的基础设施建设、医疗设备更新等，基层医疗卫生机构的住院人次显著增加，初步实现了群众看病“首诊在基层，小病不出乡，大病不出县”的制度目标。2014—2015 年度，县级医院、基层医疗卫生机构的总门诊人次、住院人次及总收入整体显著增长（见表3），但部分基层医疗卫生机构的门诊人次也呈现下降趋势，在一定程度上影响了各主要医疗卫生服务主体尤其是基层医疗卫生机构参与一体化改革的积极性。
表3 S 县医疗卫生服务整合成效
来源：作者根据依申请公开政府信息整理。根据2015 年《分级诊疗试点工作考核评价标准》第一条“提高基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%”和第二条“试点地区30 万以上人口的县至少拥有一所二级甲等综合医院和一所二级甲等中医医院，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县”。本研究选择以门诊人次增长率、住院人次增长率以及总收入增长率来透视S 县医疗卫生服务整合成效，具有一定的合理性。
在推广阶段，S 县党政“一把手”组织相关部门开展调查研究并于2016 年出台《S 县深化医疗卫生服务县乡一体化改革实施方案》，以“大健康”的改革思路回应了县域医疗卫生服务更高层次的整合需要。这一时期，省市级层面均出台了密切相关的政策文件，很好地支持了S 县医疗卫生服务纵向整合的政策实践；与此同时，相关政策文件的位阶也得到了提升，以市级层面的“府规”和省级层面的“政办”分别取代“市府办”和“桂卫体改”作为发文单位，以上一级政策文件合法性的提升来增强县域政策执行效力（见图2）。在实践中，卫生行政主管部门得以协同机构编制委员会、财政。2016—2017 上半年，S 县财政共投入2300万元用于一体化建设专项资金，以继续更新县、乡两级医疗卫生机构基础设施与医疗设备；同时，各级财政也加大对县级医院及乡镇卫生院业务用房项目建设）、人力资源和社会保障等相关部门建设“横向联动、纵向延伸”的县域医疗卫生服务格局。
图2 S 县医疗卫生服务纵向整合发展历程
在全面建设阶段（2019 年以来），S 县研究出台《医疗集团建设工作实施方案》，以“医疗集团”为载体全面整合全县医疗资源，标识着S 县医疗卫生服务纵向整合进入到全面建设阶段。进一步分析发现，S 县以“医疗集团”为载体推动县域医疗卫生服务纵向整合的进程是对国家卫生行政主管部门在2019 年出台的《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》的及时回应，也充分体现了《健康广西行动推进委员会关于印发健康广西行动（2020—2030 年）的通知》（桂健推委发〔2020〕4 号）中加快推动卫生健康工作理念、服务方式从以“治病”为中心转变为以“人民健康”为中心的核心要求。2022 年，广西又在省（区）级层面研究出台了以“政府办”编号的政策文件，以“政府办”在政府相关职能部门中的高协调能力进一步增进了政策执行中的政治势能，保障了S 县医疗卫生服务纵向整合的政策实践。在具体政策实践中，S 县卫生行政主管部门转变职能，采取“授权”给县人民医院的形式支持县乡村医疗卫生服务纵向整合；同时，S 县于2020 年率先实行乡村医生“乡聘村用”政策，逐步壮大乡村医生人才队伍；此外，S 县医疗集团依据《广西全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》（桂政办发〔2022〕79 号）履行公共卫生服务主体责任，完善医防协同工作机制，落实公共卫生职能。可以说，各级政府卫生行政主管部门不断完善政策体系、拓宽政策主题，以相关配套制度建设逐步形成以本区域人民群众健康需求为导向的健康治理格局，回应了健康中国战略背景下健康公共治理走向“将健康融入所有政策”的理念变革（陆杰华、刘芹，2019）。
总之，广西S 县医疗卫生服务纵向整合的历时性进程生动展现了各级地方政府及其相关部门、县域医疗卫生服务主体以及基层民众之间互动的进程，S 县卫生系统治理理念由单一部门治理发展为跨部门治理、由单一层级探索发展为上下级责任主体互动，在回应民众健康需求的变革进程中渐具共建共享的健康治理理念与格局，是广西以整体性政府的治理优势探索县域医疗卫生服务纵向整合的生动实践。
五、结论与政策建议
（一）基本结论
借助于制度理论的结构特征与“制度与组织”互动的过程逻辑，本研究基于“结构—过程”视角构建了县域医疗卫生服务纵向整合分析框架，透视了县域医疗卫生服务纵向整合进程。本研究的基本结论如下。
1.对政策文本形式的考察发现
从时间维度上看，以国家层面政策文件的出台为参照，县域医疗卫生服务纵向整合政策实践进程分为“试点”“推广”与“全面建设”三大发展阶段，各地在各个阶段均涌现出了组织形态各异、整合程度不同的县域医疗卫生服务模式，并在不同阶段进行了一定的政策调整。从政策效力维度来看，各试点县域或以政府办公室发文或以部门联合发文，是县级政府层面探索以政策文件的合法性提升政策实际执行效力的重要途径，突显了政策“试点”“推广”阶段进一步增进多元行政主体间上下层级间互动程度、提升政策执行效力的现实需要。从政策主题维度而言，中国县域医疗卫生服务纵向整合在“试点”“推广”阶段主要关注基层首诊、上下转诊与上下协作、急慢分治、医保支付方式改革等，在“全面建设”阶段则更多地关照卫生健康风险应对等方面的相关举措。从政策类别维度而论，相关政策文本多以指导性内容为主，可操作性的文本相对不足，还需要配备具体的考核标准。总之，政策文本形式的考察发现，县域医疗卫生服务纵向整合政策体系有待完善、政策执行效力有待提升、政策主题范围有待拓宽。
2.对政策文本基本要素的考察发现
进一步考察发现，县级层面政策文本的规范性要素较多、可操作性内容的相对不足，且结构性不平衡；规制性要素总量不足但政策主动性有所提升；文化—认知性要素数量占比偏低，且延续了中央顶层设计中文化—认知要素的基本构成。这些情况一定程度上印证了政策文本形式的考察发现，符合压力型体制下各地在“试点”“推广”阶段以差异化组织形态探索推进县域医疗卫生服务纵向整合的阶段特征，也符合中央政府鼓励与支持各县域基于本地实际情况探索与创新县域医疗卫生服务纵向整合形式的现实需要。
3.对广西S 县医疗卫生服务整合进程的考察发现
广西S 县推进县域医疗卫生服务整合历程回应了中国县域医疗卫生服务整合政策实践在“试点”“推广”“全面建设”三个发展阶段探索形成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系的政策要求；同时，S 县及时回应民众健康需求，以多元行政主体间、上下层级间的互联互动保障S县医疗卫生服务纵向整合的政策实践，走出了县域医疗卫生资源匮乏与县乡医疗卫生资源配置失衡双重困境的地方经验。可以说，S县医疗卫生服务纵向整合的历时性进程生动展现了各级地方政府及相关部门、县域医疗卫生服务主体以及基层民众之间持续互动的进程，回应了卫生系统治理理念由单一部门治理发展为跨部门治理、由单一层级探索发展为上下行政层级责任主体间的互联互动、建立“横向协作与纵向互动”健康治理格局的现实需要，并突显了“整体性政府”在基层创新治理进程中的治理优势。
（二）政策建议
基于以上分析，本研究就县域医疗卫生服务纵向整合提出以下几点对策建议。
1.完善政策体系，提升政策效力
基于横断面的政策文本分析发现，为了推进县域医疗卫生服务纵向整合进程，须不断加强政策的执行效力。具体措施包括以下三个方面的内容。其一，提高县级政府政策文本的规制力量。这就要求按照《国务院办公厅关于加强行政规范性文件制定和监督管理工作的通知》（国办发〔2018〕37 号）的要求，规范县级政府层面的行政规范性文件的发文行为，确保政策文本的可依据性；也要激发地方活力，鼓励地方政府进行制度创新。其二，增进县级政府政策文本的可操作性。这不仅需要破除重复发文、以文件“落实”文件的现象，也要针对各地实际情况，建立相应的操作指南、考核标准，推进县域医疗卫生服务纵向整合的实质性进程。其三，扩大县级政府政策文本的认知度。在传统的上下级政府主体关系中，地方政府更多的是被动地完成上级要求，在政策的适宜性方面探索不足。众所周知，政策文件能否发挥真正的效力，还须得到基层民众的认可。为此，还需要加强健康宣传，引导民众认识到遵循基层首诊、上下转诊的诊疗效益。
2.加强政策互动，增进政策效益
本研究揭示了各级政府以“整体性政府”的治理优势推进政府相关部门、县域医疗卫生服务主体以及基层民众之间互动的进程，为其他县域医疗卫生服务纵向整合提供了经验借鉴。其一，加强部门间政策互动进程，减少部门间在县域医疗卫生服务纵向整合方面的制度摩擦。如上文所述，县域医疗卫生服务纵向整合的实质是医疗卫生资源整合与健康服务模式变革，这就要求以“将健康融入所有政策”的理念推进县域医疗卫生服务纵向整合，并以“整体性政府”的治理优势来确保财政、编制以及人力资源和社会保障等相关职能部门在制定相关政策时综合考虑将卫生技术人员、医疗设备等卫生资源沉入基层。其二，加强上下级政府主体间的政策互动，推进形成更加紧密的县域医疗卫生服务纵向整合形式。诚如上文所述，在压力型体制下，上下级政府职能部门间的领导和指导关系形塑了中国县域医疗卫生服务纵向整合的行政主导特征，在政策引导与行业组织方面的探索相对不足。为此，要切实推进县域医疗卫生服务纵向整合，就需要进一步加强上下级行政主体间的政策互动，充分发挥地方政府的创造力，探索适合于本地实际情况的政策实践。其三，扩大政策过程中的公众参与，让县域医疗卫生服务主体、行业领域专家以及基层民众更多地参与到政策制定、执行、评估、调整与终结的全过程，维系各级政府政策文件出台的权威性与医疗卫生服务主体自主性的动态平衡。
参考文献：略
★朱丽：华东政法大学博士后研究人员，广西民族大学政治与公共管理学院讲师；任勇：华东政法大学政府管理学院教授。
★基金项目：广西哲学社会科学规划研究课题青年项目“重大突发公共卫生事件下广西地区健康治理体系韧性力研究”（项目批准号：20CGL003）。
本文刊发于《社会政策研究》2023年第3期，转载请注明出处。
★《社会政策研究》简介
《社会政策研究》（国内统一连续出版物号：CN10-1428/D）是由国家新闻出版广电总局批准公开出版发行，由民政部主管、中国社会治理研究会和中国民政杂志社联合主办的国内第一本以社会政策为研究对象的专业学术期刊，旨在探讨社会政策理论与实践问题，推动构建中国特色社会政策体系，增进社会福祉，促进社会进步。截至目前，本刊数十篇文章被《人民大学复印报刊资料》《新华文摘》《中国社会科学文摘》等转载；在2018年人大报刊复印资料公布的公共管理学期刊转载情况排名中，全文转载量排名第10，转载率位列第5，综合指数排名第12；在国家哲学社会科学文献中心公布的206种政治学类期刊关注度指数排名中，2018年排名第13，2019年排名第7，2020年排名第7；2020年被评为中国人民大学“复印报刊资料重要转载来源期刊”，被国家哲学社科文献中心评为政治学学科最受欢迎期刊；2021年进入CSSCI扩展版来源期刊目录（2021-2022）；2022年获得国家哲学社科文献中心2016-2021年最受欢迎新刊；2023年入选“中国人文社会科学期刊AMI综合评价（2022年）”核心期刊。