癌症已成儿童主要杀手，但为什么我们的研发投入却远远不足？
· 本文由南都公益观察（ID：nandugongyiguancha）特约李治中（菠萝）撰稿
癌症，整体来说是一种老年病：随着年龄的增加，癌症发病率逐年增高，近90%的癌症患者在50岁以上。由于人口老龄化，不健康生活方式流行，环境污染等因素，中国近期癌症发病率呈现指数式增长，如何防癌抗癌成了越来越多人关注的焦点。
但很多人不知道的是，儿童和青少年也会得癌症，而且并不少见。在中国，每年新增儿童癌症患者近4万，平均400个小孩里就有一个！同时，每年因癌症去世小孩超过1万，另外有100万家庭中有儿童癌症幸存者。由于环境污染加剧，生活方式改变，癌症检测水平提升等因素，中国儿童癌症患者数量一直在持续攀升，癌症已经是15岁以下儿童死亡的第二大原因，仅次于意外伤害。而在美国，由于安全措施，比如儿童安全座椅等设施的普及，意外伤害大幅减少，癌症已经是儿童第一杀手。
按理说，我们应该非常重视儿童癌症。
从情感和道德上来说，小孩得病让人怜悯和同情，而且一个患儿就足以让一个幸福家庭承受毁灭性打击。
从科学和临床上来说，儿童癌症基因突变较少，普遍对药物响应更好，而且抗药性没有成人癌症严重，因此治愈率高，这点白血病上已经证明。同时，治愈一位儿童病人，能挽救的生命不是5年，10年，而可能是50年，给生命带来更大希望。
因此，无论从情感，道德，科学，还是经济角度，攻克儿童癌症都是价值无限。我们应该大力投入，努力攻克。但不幸的是，恰恰相反，对于儿童癌症的投入和研究，全世界都非常落后。在中国，更是几乎可以忽略不计。
知己知彼才能百战百胜。要想攻克任何疾病，必须首先了解它的发病机理，才能找到其弱点，进行精准打击。从本质上来讲，儿童癌症和成人的一样，都是基因突变，同时免疫系统失灵导致细胞恶性过度生长。但儿童癌症无论从基因突变类型，临床表现特征，还是对药物的响应都和成人有非常大的区别，因此需要单独研究。儿童癌症不是单一疾病，而是非常多样化，一共有12大类，100多个亚型，不能一概而论，研究需要齐头并进，多面开花，因此需要科研经费的长期支持。
但相对于成人，儿童癌症研究的资金投入非常有限。美国政府在这方面全球领先，但2015年也只占其癌症研究支出的4%。相比而言，仅用于前列腺癌的科研经费，就超过了所有儿童癌症的总和。前列腺癌平均患者年龄66岁，而且多数人治疗效果已经很不错， 5年生存率几乎100%，10年生存率98%，15年生存率95%（这时候患者平均年龄已经是81岁）。虽然任何没有被完全攻克的癌症都应该被重视，但我觉得这样的分配比例是值得商榷的。
而在中国，对于儿童癌症科研的资助更是杯水车薪，研究非常落后。除去白血病，专注儿童癌症研究的实验室非常少。
这是非常可惜的，因为中国儿童癌症患者数量世界第一，而且非常集中，于科研是非常大的优势。美国医生通常一年见到几例，几十例儿童癌症患者，但中国医生一天或许就见到这么多。比如，仅北京天坛医院一家收治的儿童脑瘤患者数量几乎等于美国所有大医院的总和。
儿童癌症研究最大的困难之一就是样品不足，中国有这个天然优势，但可惜样品很多都被浪费了，没有能在相关科研上做出更多突破性进展，让人遗憾。如何鼓励更多人来利用这些宝贵的样品，让其成为攻克疾病的敲门砖，是政府应该考虑的问题。美国总统最近提出了“抗癌登月计划”，提出从6大方向入手，其中儿童癌症就是一个。中国政府也应该有这方面的专项研究。
在美国，除了政府，很多研究经费来自于民间公益组织。由于政府经费不足，民间经费对于很多罕见病，包括儿童癌症研究非常重要，产生了巨大的推动作用。仅美国圣犹大（St. Jude）儿童研究医院一年就接受捐赠超过8亿5千万美金，其中很大一部分用于支持科研。由这些经费支持的研究，2014年产出了810篇论文，绝大多数关于儿童癌症。
除这类大型机构外，美国还有很多小型基金会，他们往往专注一小类儿童癌症，由患儿家长发起，为了纪念和癌症勇敢斗争后离开的子女而设立。他们目标很明确，就是希望能资助研究来寻找新的疗法，让未来患同样疾病的孩子能有更好的结果。这种基金赞助金额不是很大，但由于数量多，滴水成涓，对社会的影响不可小视。而且这些家长往往非常认真参与项目选择，关注项目的进展，因此这些经费浪费的少，利用率较高。
我个人2013年、2014年参加的两次儿童横纹肌肉瘤学术研讨会，就是由患儿家长所成立的基金赞助的。会议上家长的一次发言让我动容：“我们花了很多钱也没能救回我的儿子，因为发现大家根本不了解这个疾病。现在，希望我们出钱，你们出力，来拯救其他人的孩子。”
我觉得这方面最好的例子之一是儿童神经母细胞瘤（神母细胞瘤）。这种罕见儿童癌症美国一年只有700例，但近几年进展很快，无论是对发病机理的认识，还是新药开发、临床试验，都走在所有儿童实体瘤的前列，其中一个重要原因就是过去20年一大批家长的推动。他们不仅积极筹款，成立基金会赞助针对神母细胞瘤的科研，同时也帮助建立医生和科研人员之间的合作和信息分享，让新知识迅速传播，新的临床试验尽快开展。多年的坚持不懈，产生了质的变化。
在中国，尽管大家的公益意识在逐年加强，但对于儿童癌症的公益仍大多停留在对个别患者捐款治病上，极少有公益资金用于赞助基础科研或临床转化医学，而这些，对于彻底战胜儿童癌症是不可或缺的。
这点也有了破冰迹象，去年我见证并参与了“新阳光·助医儿童白血病研究基金”——中国第一个由患者家长发起的医学研究基金的成立。相信这只是开始，以后我们一定能看到更多专业资助儿童癌症研究的基金出现。
前面谈到推动科研的最终目标，就是为了开发出新药来治疗儿童癌症。虽然癌症药物开发一向是药厂关注的焦点，投资巨大，也是过去几年新药产生最多的领域，但一直以来儿童癌症却是被药厂遗忘的角落。传统药厂热衷开发针对成人癌症的药物，但对专门针对儿童癌症的药物没有什么兴趣，原因是多方面的。
首先，开发新药成本很高，动则上亿美金，而儿童癌症患者相对少，分到各个亚型就更少，如果新药一年只有几百个病人，传统模式下很难盈利。
其次，任何新药上市都需要做几期临床试验，能否迅速征集足够多病人参与新药测试很重要。由于患者少，任何一个新药征集足够多病人都很困难。假设某疾病一年500个病人，一般不到一半符合临床试验标准，假设十个新药进行测试，每个最多能找到25个病人，这是不够的。寻找病人的困难，一来给新药测试带来不确定性，二来也很可能导致试验时间延长，大大增加成本。
再有，药厂喜欢关注无药可治的疾病，一方面需求大，另一方面门槛比较低，新药一旦有一点效果就可能被批准，比如胰腺癌。但很多儿童癌症使用化疗药物都有一定效果，这本身是好事，但却对新药提出了更高的要求。但必须说明的是，虽然化疗药对很多儿童癌症治疗效果不错，甚至能治愈，但代价是巨大的副作用，95%的儿童癌症幸存者在45岁之前会出现副作用，其中1/3是严重的副作用，包括智力低下，发生二次癌症等。
最后，为了保护儿童安全，监管部门比如FDA对儿童用药要求更高，控制更严，开展针对儿童的临床试验需要更多准备，面临更大挑战。这让很多公司知难而退。
总之，诸多因素，让开发针对儿童癌症的药物缺乏足够的市场吸引力，有额外的风险，但没有额外的回报，因而对药厂没有什么吸引力。
其直接后果就是过去近30年，仅仅有3个针对儿童癌症开发的新药上市，分别是1980年针对儿童白血病的“依托泊苷”，2004年针对儿童白血病的“氯法拉滨”，和2015年针对神母细胞瘤的Unituxin。相比之下，同时期有200多个针对成人癌症的新疗法上市。
无论科学研究取得多大的进展，没有新药开发这个环节的支持，就无法转化成对病人有效的治疗手段。如何激励药厂开发针对儿童癌症的药物，是个亟待解决的问题。
除去单独开发只针对儿童癌症的药物，另一个更快、性价比更高的办法是测试成人癌症使用的某些药物，是否能用于儿童癌症治疗，所谓“一药多用”。越来越多证据证明，癌症根据基因突变分类（比如EGFR突变癌症），比传统按发病部位分类（比如成人肺癌），能更好地指导临床治疗。
有些儿童癌症拥有和成人癌症类似的基因突变，或许能使用相同药物。比如，一些儿童神母细胞瘤和成人肺癌都有ALK基因突变，因而治疗成人肺癌的ALK靶向药物，目前也开始在神母细胞瘤中测试。2016年，美国国家癌症研究所启动了大型临床试验“儿童癌症基因分型指导治疗选择”，就是为了同时测试多种成人癌症药物在儿童癌症治疗中的效果。我们拭目以待。
总而言之，唤起政府和大众对儿童癌症的认识是当务之急。因为要攻克儿童癌症，需要政府、公益组织、医生、研究者、家属等多方从几点同时推动：
收集高质量的儿童癌症样品，用于建立更多的细胞或动物模型，用于基础研究和测试新药效果。
分析儿童癌症基因组，免疫组，代谢组，肠道微生物组等方面信息，寻找癌细胞新的弱点。
鼓励药厂和科研机构开展更多针对儿童癌症的药物筛选，寻找“旧药新用”机会。
通过增加经济回报，激励公司开发针对性新药，比如优先审批，延长专利保护，放开定价权等。
建立保险和资助系统，防止小孩因为家庭收入低而失去使用有效治疗的机会。
“治愈每一个儿童”是我们奋斗的目标，现在看起来或许有点不现实，但科学的发展是跳跃性的，抗生素出现之前，没人相信很多感染是能被攻克的；疫苗出现之前，没人相信传染病是能被攻克的。近两年来已经有了一些让人欣喜的进展，比如CAR-T疗法的出现，让一部分儿童急性淋巴白血病患者从平均几个月存活，变成90%完全缓解，癌细胞完全消失，他们又重新背起书包，回到了学校，回归了正常的生活。
我相信这些都只是个开始，希望和你一起努力。
＊作者：李治中，笔名菠萝，南都公益观察特约撰稿人。清华大学本科，美国杜克大学癌症生物学博士，目前在美国某世界500强制药公司从事抗癌新药开发，专注儿童癌症。“向日葵儿童公益”发起人，和志愿者一起翻译了70余万字儿童癌症资料，制作《向日葵儿童癌症家庭手册》，免费发放给中国患者家长。科普作家，著有科普畅销书《癌症.真相：医生也在读》，荣获“2015年中国好书”，第十一届“文津图书奖”。
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