我们如何更有尊严的离去？｜如果不得不离开

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今天分享的书籍是《如果不得不离开》

本书作者萨缪尔·哈灵顿（Samuel Harrington），医学博士，哈佛大学和威斯康辛大学医学院荣誉毕业生，作为内科和肠胃病科医生在华盛顿特区从医三十余年。曾是锡布利纪念医院董事会成员、约翰·斯霍普金斯医疗体系成员，以及华盛顿特区临终关怀系统成员。如今是缅因州非营利性养老院The Island Nursing Home以及缅因州学生职业指导项目Ready By 21的董事会成员。2013年，在结束了医生生涯后，萨缪尔·哈灵顿博士专注于写作和推动医疗改革。同年，与共同生活了45年的妻子一起创作了名为“Gap Year After 60”的博客，同步在《华盛顿邮报》上发表。本书是他出版的第一本书。

这本书的话题比较沉重，但也是我们无法逃避的现实，生老病死是再正常不过的事情。

当我们能够用平常心来看待这个问题的时候，即便我们会遇到再大的困难，基本是死亡，我们也会坦然以对，也不会那么难过，难熬。

那么如果在不得不离开这个世界的时候，怎样的与世长辞才是好的选择呢？

本书具有专业性和实践性，除此之外的更大意义，是让我们重新看待“死亡”。或许现在就为最后的时刻做准备为时尚早，但对于一个已经成年的人来说，为这最后一步做出打算永远都可以再早一点。如果你依然觉得有些困惑，那么对你来说，可能还需要一些时间才能迈出这一步。等到了恰当的时机，你自然就会明白：为最后一程做好规划，就能让自己保有哪怕一点点自主和一点点尊严。

01什么是更好的死亡

我们经常会说人要有善终。那么什么是善终？在作者看来，最好的死亡是一个人能在睡梦中自然而然地逝去，且在不久前，还与家人齐聚一堂，一起享受美味的食物，彼此互赠小礼物，与他们共同回望自己的一生。此外，就是离去的年龄最好与平均预期寿命相当或往上。

当然，很多时候，并不是能够安详的离去，而是会经历疾病，痛苦。那么如果是这种情况的话，作者建议说，可以事先规划、考虑自己要什么样的治疗，也可以尽可能地避免多余的治疗。

02什么是衰老？

20世纪初，人类的平均寿命只有47岁。那时人类的“头号杀手”是肺结核，还有很多其他感染性疾病也是影响人类寿命的主要因素。

进入现代社会，人类的平均寿命已经提高到了73岁~79岁。现代医学对人寿命的帮助主要体现在50~70岁，如果超过了70岁，特别是超过了75岁，现代医学对人体健康的帮助微乎其微。

怎样算衰老？什么年龄可以作为衰老的界限呢？书中，作者给出了一个答案，叫作65岁以后的失能时光。他说，如果一个人到了65岁，身体状况还不错，那么这个人的平均预期寿命还有19年左右，这其中约有10.5年是比较健康的，剩余的8.5年则可能是不能自理的状态。其实，65岁以后，我们就开始面临机体逐渐衰老、失能的情况了。

那65岁以后，我们应该怎么办？有这么几个建议。

1.坚持健康的生活方式

第一，我们应该坚持健康的生活方式，同时，尽可能地远离不好的习惯。比如，很多研究都证明抽烟有害健康。研究得出的结论是，每抽一根烟，大概会减少7~10分钟的寿命。

2.选择合适的运动

一定要注意选择适合自己年龄段的运动。很多老年人会去做一些冒险性和挑战性的活动，比如攀岩、滑雪。作者在书中举了好多这样的例子，他说，每当看到一些耄耋之年的老人，跟他说自己做了什么极限运动时，他内心都在默念一句话：你不想想，万一摔倒了怎么办？

老年人最怕的就是摔。如果摔倒，就可能导致骨折，一骨折，一系列并发症就会出现。所以，老年人要做适合自己年龄段的运动，比如散步、打太极拳，或者在水中做一些有氧运动。这些是对老年人身体比较好的。

3.警惕老年失能

什么是老年失能？作者也举了他父亲的例子：他父亲在87岁以后，一个人住在公寓里，当时他母亲已经去世了。有一天，他在家里跌倒了。

很多人可能觉得，跌倒是个小意外。但是，作者是一个医生，他敏锐地感到，这可能是他父亲出现了老年失能。对老年人来说，很多情况下，跌倒可能不只意味着一个简单的意外，而代表着身体机能的退化。

像作者父亲跌倒，是因为足部和腿末梢神经退变导致的。他感觉不到地面的凹凸不平，身体也变得不协调，于是就容易在平坦的路上跌倒。

要知道，这种老年失能，一次跌倒后，还可能跌倒第二次、第三次。所以，这种意外可能会随着年龄的增加变得越来越多。

我们怎么判断老年失能？美国的相关部门给出了两个量表，一个叫作日常生活能力，一个叫作工具性日常生活能力。

日常生活能力，包括洗澡、穿衣、吃饭、上厕所、上下床等简单的动作。还有做饭、食品采购、财务管理、打电话、简单家务等等。

对平常人而言，做这些事轻而易举，但如果你发现家里的老人，在这些事上反复出现障碍，往往就是老年失能的表现了。这时，我们就需要对他们的生活多一些关心和帮助。

所以，如果你是65岁以上，同时还患有慢性疾病，或者身体很健康，但是年龄超过80岁，这两种情况，对激进医疗方式的选择，一定要慎之又慎。因为超过了这个年龄，激进医疗大概率下弊大于利。因此，我们要选择一些相对缓和、不是特别激进的治疗方式。

03如何停止激进治疗的决策点？

书中提到了一个疾病的生存中位数。什么是疾病的生存中位数？它指一个疾病生存的中间年龄，就是同样一种疾病，大概有一半的人在这个年龄死去。

那么见过太多人活过中位数了，中位数真能决定人存活多久吗？

作者举了一个例子：一位古生物学家叫作古尔德，41岁时，他诊断出肚子里长了一个肿瘤。这种疾病的生存中位数只有几个月，但是古尔德凭借自己强大的意志，积极地接受治疗，最后活了19年，直到60岁才离开这个世界。他把自己与疾病对抗的过程，写成了一本书，叫作《数字不能说明一切》。

那这个例子是不是说明中位数不准确呢？它是不是说明意志可以决定我们活多久？当然，我们不否认有些人能超过中位数，活到生存曲线的尾端，但是大家要知道，中位数是怎么来的。

中位数的数据是集合了大量同样疾病的患者，根据他们的生存年龄，用统计学的方法得出的。纳入研究的患者包括年轻人和老年人，它不是为某一个年龄段单独设置的。

如果是年轻人，身体条件很好，再加上一点运气，生存年龄非常有可能超过中位数，甚至长于生存曲线的尾端。

但是，如果超过65岁，而且有慢性疾病，或者身体健康，但是在80岁以上，中位数基本可以说明一切了。

对于中位数，作者说，意志确实能对抗疾病，但是意志不能决定你出现在生存曲线的某一个位置。对老年人来说，中位数几乎说明一切。

当我们了解了衰老、疾病模式、中位数后，我们要去找到一个决策点决定什么时候进入姑息治疗。

什么是决策点？它指某个疾病应该考虑进入下个治疗阶段的节点，即病人是时候考虑终止激进治疗，转而接受姑息治疗并加入临终关怀了。

其实，决策点的意义是能让我们及早地停止过多无效医疗，减少过多煎熬，更好地提高生活质量。

1.判断疾病预后

我们应该怎么找到决策点？第一，学会判断疾病预后。疾病和事物的发展一样，都有规律，比如我们不小心撞了一下胳膊，你会发现，第一天只是觉得有些疼，到了第二天、第三天，这个地方会肿起来、变青。接着越来越青，越来越紫，一直到过了一周左右，这个青紫才慢慢消退。这就是一个最简单的疾病发展过程：当下不是特别重，三五天到高峰，然后慢慢地消退。所以，一个疾病一般都有规律可循，那么，我们就可以判断它的预后。判断疾病预后，是找到决策点的一个关键。

2.分辨终期诊断

一般情况下，任何一个疾病都有医疗无能为力的时候，这就叫作终期诊断。

比如，渐冻症，也就是肌萎缩侧索硬化症。病人的脊髓会产生病变，脊髓是中枢神经系统的一部分，这个地方的功能一旦失调，人就会逐渐丧失肌肉运动能力。一旦被诊断为渐冻症，平均生存年限大概是3~5年。

早期患者可能只是腿脚无力，走路一瘸一拐。这时可以用一些比较激进的治疗，像用免疫抑制剂控制病情。

那什么时候是终期诊断？一旦涉及到呼吸的肌肉，就面临要不要进行气管插管、气管切开、呼吸机辅助通气，这时也是一个终期诊断，可以考虑姑息治疗。

当然，这时你也可以选择激进治疗，但从病情演化的角度，即便你做了，也不太可能逆转疾病。

当然，很多良性疾病也有终期诊断，这被称为晚期良性疾病。

比如，一位八十多岁的老太太被诊断出充血性心力衰竭。她因心脏病反反复复住院了四次。而第四次基本上就是终期诊断了，如果再激进治疗，也不见得能改善。因为从大量的数据、患者年龄及其身体表现来看，当她第四次住院时，无论用什么医疗方式，都很难再去改变结局。那么，这可能就是进入姑息治疗的决策点。

3.和主治医生充分沟通

作为普通人，一般没有太多医疗知识，很难判断病情走向。这时能真诚地和主治医生交流，也不失为一个好方法。

 现实中病人在死亡之前，往往会昏迷一段时间。这时的昏迷，特别是出现呼吸功能障碍、心跳功能障碍，或者双瞳孔散大，往往意味着脑死亡。

所以，一个人如果出现了脑死亡这种深度昏迷，基本上就可以作为决策点，进入临终关怀的阶段。

那么如果到了临终关怀这一步了，那么就不需要考虑别的了，是时候提高生活质量，让自己过的舒服一些。尽可能满足自己的愿望，实现它。

其实，我之所以读这本书刚开始是因为好奇，之后是想让自己活得明白一些，不管是对家人还是自己，能够坦然一些，能够提前规划好一切，不要等到失去才去后悔。

虽然很多时候因为种种原因，无法陪伴家人，但是我的内心却一直是记挂着他们的。所以，我希望自己读完这本书以后，可以作出改变，不要停留在原地，而是动起来。

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