孕妇感染新型冠状病毒后的用药建议
截至今日，新型冠状病毒感染人数感染人数全国已经超过28000人，疫源地武汉本地已经超过10000人，全国范围内还有将近25000人疑似感染等待最终确诊，而目前国家卫健委及几家医院都发布了针对普通成人的诊疗方案，包括：国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第二~四版）》、武汉同济医院的《新型冠状病毒肺炎诊疗快速指南》，武汉协和医院的《武汉协和医院处置2019新型冠状病毒感染策略及说明》，北京协和医院的《北京协和医院关于 “新型冠状病毒感染的肺炎”诊疗建议方案（V2.0）》。目前针对儿童和孕妇这类免疫能力较低的人群并没有太多的诊疗建议，目前仅武汉协和医院发布过一份《妊娠合并新型冠状病毒感染管理策略建议》，作为妇产科医生，结合对比以上的诊疗方案和一些文献，有必要提出一些有循证医学意义的针对孕妇的感染新型冠状病毒后的用药建议供大众参考。儿科方面还需要专科医生进行总结。
以上几份方案体现了目前从中央到地方对新型冠状病毒肺炎的诊疗方案，先摘取其中用药部分做一些对比和评论，找出其中合理的方案，然后再给出适合孕妇的用药建议。
国家卫健委
轻症：非药物的有卧床休息、支持治疗、氧疗。
抗病毒治疗：可试用α-干扰素雾化吸入（成人每次 500 万 U，加入灭菌注射用水 2ml，每日 2 次）；洛匹那韦/ 利托那韦（200 mg/50 mg，每粒）每次 2 粒，每日二次。
抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。加强细菌学监测，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。
其他：根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3～5天）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙 1～2 mg/kg·d。
（以上均为第四版）
中医药治疗：第二版：根据症候辨证施治。第三版~第四版均用了很多篇幅辩证施治了医学观察期和临床治疗期（初期中期重症期恢复期）不同状态下的方剂建议。
重症：在对症治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持（包括呼吸支持、循环支持）。酌情短期内（3～5 天）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙 1～2mg/kg·d；可静脉给予血必净100mL/日，每日2次治疗；可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；有条件情况下可考虑恢复期血浆治疗。
武汉同济医院
目前对于新型冠状病毒没有特效抗病毒药物，治疗以对症、支持为主。避免盲目或不恰当的抗菌药物治疗，尤其是联合应用广谱抗菌药物。对于轻症患者，建议根据患者病情静脉或口服给予针对社区获得性肺炎的抗菌药物，如莫西沙星或阿奇霉素。对于重症或危重患者，给予经验性抗微生物药物以治疗所有可能的病原体。对于脓毒症患者，应在初次患者评估后一小时内给予抗微生物药物。
糖皮质激素对于病毒是把“双刃剑”，一方面会抑制机体免疫功能，可能导致病毒播撒，另一方面其可以减轻肺部炎症反应，有利于改善缺氧、呼吸窘迫症状，除非特殊原因，应避免常规皮质类固醇使用。可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期（3~5天）使用糖皮质激素。目前尚无特异性抗病毒药物。可试用α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦等药物。
武汉协和医院
确定病毒性肺炎后：
（1）口服莫西沙星（拜复乐）0.4 Qd 或者左氧氟沙星（可乐必妥） 0.5（无喹诺酮过敏或不耐受史）+ 奥司他韦（达菲或可威）75 毫克 Bid，5 天 ；
或（2）静脉滴注头孢曲松（罗氏芬）2.0（或厄他配南 1.0，仅限于夜间不能做皮试且患者不耐受喹诺酮）+ 生理盐水 250ml + 阿奇霉素（希舒美）饭后口服，0.25 Qd，首剂加倍。隔离留观，申请做 2019-nCoV 检测。
若 CT 提示病毒性肺炎且伴呼吸困难、缺氧（吸入空气时血氧饱和度 <93%）：
建议吸氧， 急诊收到隔离病房住院，评估转运风险。若因暂时无床滞留发热门诊，申请做 2019-nCoV 检测。
抗感染：若前期用了奥司他韦和莫西沙星，病情仍然进展恶化：
（1）阿比多尔（琦效） + 太捷信（奈诺沙星）口服;
或（2）阿比多尔+利奈唑胺口服或静脉滴注。也可用万古霉素替代利奈唑胺，万古对肺部感染疗效稍差，有潜在肾损伤，但便宜很多。
说明：抗病毒 + 抗肺炎链球菌 + 抗金葡菌是当前我们推荐的核心方案。琦效（阿比多尔）在体外有抗 SARS 冠状病毒的作用，推测有效。已经有少数感染患者使用后感觉有效（证据级别不高）。
妊娠合并新型冠状病毒感染：
网上看到两个版本，有1-26和1-27两个不同日期的，似乎是前后天修改过的.
前一天的方案：终止妊娠前: 抗病毒：奥司他韦 75mg bid (FDA 妊娠安全等级C),抗生素: 头孢曲松(罗氏芬)2.0 qd+希舒美 0.25 qd PO(首剂加量)(FDA 妊娠安全等级B); 厄他培南 1.0 qd+希舒美 0.25 qd PO(首剂加量)。终止妊娠后: 根据呼吸科/感染科意见。
后一天的方案：轻症：抗病毒：建议使用 FDA 妊娠安全等级C类药物，尽量避免D类药物使用。抗生素：选择 FDA 妊娠安全等级B类药物；如已足月尽快终止妊娠；重症：如孕周<28周，以感染科治疗为主，经积极治疗得以控制，继续妊娠；如病情快速进展，需终止妊娠；危重症病例：符合如下标准之一，立即进入重症监护病房并在条件允许时尽快转运定点诊治医疗机构。包括：呼吸衰竭；脓毒症休克；合并其它器官功能衰竭。
北京协和医院
非药物一般治疗，氧疗基本同卫健委方案。
抗病毒治疗：目前没有循证医学证据支持现有抗病毒药物对冠状病毒有效，可酌情用洛匹那韦/利托那韦每次2粒，每日2次×14天。
糖皮质激素：重症患者酌情早期使用糖皮质激素，剂量为甲泼尼龙 40-80mgqdiv，疗程5日；可根据患者临床病情及影像学表现酌情延长疗程。
人免疫球蛋白：重症患者依据病情可酌情早期使用IVIG 0.25g/kg/d，疗程3-5天。
经验性抗细菌治疗：根据患者临床和影像学表现，如不能除外合并细菌感染，轻症患者可口服针对社区获得性肺炎的抗菌药物，如二代头孢或氟喹诺酮类；重症患者需覆盖所有可能的病原体。
总结点评
针对冠状病毒感染，从循证医学角度目前尚未有效的抗病毒药物。既然如此，为什么四家机构会推荐干扰素、洛匹那韦/利托那韦、奥司他韦、阿比多尔这4种药？哪种比较靠谱？
干扰素和抗艾滋病药物洛匹那韦/利托那韦（蛋白酶抑制剂抑制RNA病毒逆转录，简称LPV/r）曾被用在SARS和MERS的临床治疗上，在研究证据上，有动物实验证据，但人体证据有限，所以本次针对2019-nCOV有没有实际效果还需要进一步大样本的临床验证，北大专家王广发个人认为对自己有效或者上海公卫中心尝试初期就推荐并不能作为高级别的临床证据，因为轻症患者有一定概率会自愈。
奥司他韦是神经氨酸酶抑制剂，是特别针对流感病毒的，所有冠状病毒结构上都并无这个酶，所以奥司他韦对任何一种冠状病毒是无效的。
阿比多尔是一种以血凝素为受体的抗病毒药物。血凝素主要存在于流感病毒外壳，冠状病毒只有少数分型病毒表面存在血凝素蛋白，可惜的是，目前对新的2019-nCOV的遗传和结构的研究并没有提示表面存在血凝素。所以，阿比多尔对本次的冠状病毒也很有可能是无效的。
新冠状病毒肺炎是否需要使用抗菌药物，卫健委和武汉同济都指出避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。北京协和给出的建议是不能除外合并细菌感染可使用抗菌药物，轻症患者没建议静脉给药，比较合理。
对于糖皮质激素的使用，卫健委、武汉同济、北京协和都建议酌情短期低剂量使用，目前有证据证明对重症肺炎能降低死亡率，所以推荐合理。当然，当年SARS肆虐的时候，曾试过大剂量激素冲击疗法对患者造成严重不良反应，所以应避免大剂量长期应用激素。
卫健委给出的中医药治疗建议目前并没有高质量的循证医学证据表明对冠状病毒有效。
综上所述，四套半方案中用药比较合理的是北京协和的方案，北京协和的方案也是推出时间最后的一个方案，而武汉协和及其妇产科的方案因为是最早推出的，当时都没有迅速有效的诊断新冠肺炎的手段，该方案甚至都没有写新冠肺炎的诊断标准和各种肺炎的检验筛查手段，面对患者的潮水，该院等于笼统地把前来就诊的患者当成新冠肺炎+流感+细菌性肺炎合并感染，缺乏检验筛查，直接经验性地把覆盖流感病毒，细菌性肺炎的药物一股脑地全部用上，甚至推荐广谱抗菌药物，虽然该方案是建立于医疗服务严重缺乏希望尽快给予患者用上药物的初衷上，但是此举可能会发生不良反应不利于疾病本身的好转，滥用广谱抗菌药物还可能造成伪膜性肠炎，念珠菌性阴道炎，耐药菌扩散等不良反应。所以，目前在病毒的特性进一步了解，疾病的诊断手段进一步丰富的情况下，应该更推荐北京协和的方案。
孕妇建议
接下来，该结合以上的方案，给出孕妇感染新冠病毒的用药建议。诊断标准和分型按照卫健委和北京协和的方案即可，两家基本一致。
轻型患者：
（1）卧床休息，监测生命体征、氧饱和度、胎心胎动，支持对症治疗，保证热量，维持水、电解质及酸碱平衡等内环境稳定。发烧推荐对乙酰氨基酚或者孕中期可适当选用布洛芬，咳嗽可暂用蜂蜜缓解症状，但效果有限，不推荐任何复方感冒药、止咳药、化痰药。
（2）氧疗，鼻导管或面罩吸氧，以5L/min开始。
（3）确诊新冠肺炎，轻症患者有一定概率自愈，孕期暂不推荐干扰素，抗病毒药物，和抗菌药物，除非最终确认是流感或者细菌性肺炎，需要使用相应的奥司他韦或者相应的抗菌药物。
重症患者：
（1）除对症支持治疗外，建议升级氧疗呼吸支持方式，高流量鼻导管吸氧，以20L/min起始，逐步上调至50-60L/min，呼吸支持方式包括无创呼吸机，有创呼吸机，ECMO。
（2）可试用α-干扰素+洛匹那韦/ 利托那韦+糖皮质激素治疗。艾滋病孕妇孕期需使用抗艾滋病药物，首选方案中就有LPV/r，所以孕妇可以在权衡利弊使用LPV/r，而孕妇合并有免疫相关疾病，在孕期也是需要使用低剂量糖皮质激素，故权衡利弊可以推荐。
终止妊娠：
（1）病情轻，宫颈条件好，足月临产可选择阴道分娩；
（2）胎儿窘迫、病情控制不理想（达到重症标准且短时间内无法缓解病情）、临产但短时间无法分娩者应及时剖宫产终止妊娠。麻醉建议全麻。
（3）产后继续感染科治疗。
当然，正常孕妇最重要的还是预防病毒感染，勤洗手，少出门去人多的地方，若要去人多密集的地方建议戴外层防水的口罩，产检建议选择专科医院，少去有发热门诊的综合性医院，产检的话，若有重要的检查（比如各项重要筛查）以及有孕期高危因素，还是建议去医院产检，无高危因素的孕妇可适当减少几次产检。
到文章结束，总感染人数已经超过28000人，疑似感染接近25000人，上海也已经有超过500人的医疗队进入武汉抗疫前线，向一线医务人员致以崇高的敬意。
致谢：
裴洪岗、白衣咸饭左绪磊、段涛、火爸朱剑笛、童爸罗百竹、京虎子老师、李清晨老师等坚持循证科普的大牛，还有远在澳洲不辞辛苦给我提供国外高质量文献的老同学PhD.MD.Teng.
医学校对：
产科刘肃霞医生
引 用
1.Discovery of a novel coronavirus associated with the recent pneumonia outbreak in humans and its potential bat origin.
2.Management Guidelines for Obstetric Patients and Neonates Born to
Mothers With Suspected or Probable Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)
3.Treatment With Lopinavir/Ritonavir or Interferon-β1b Improves Outcome of MERSCoV Infection in a Nonhuman Primate Model of Common Marmoset
4.中国艾滋病诊疗指南2018版等
（可上下滑动查看）
金震宇
上海艾儿贝佳妇产科医院，从业13年。擅长妇科产科常见病和计划生育处理。
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