成人非下背部肌肉骨骼损伤急性疼痛的管理

美国医师学会（ACP）和美国家庭医师学会（AAFP）制定了该指南，该指南适用于门诊诊疗，对成人非下背部肌肉骨骼损伤引起的急性疼痛的非药物和药物管理提供了临床建议。

该指南内容基于当前治疗成本、患者理念及偏好的最佳可得证据。该指南未涉及下背部疼痛的非侵入性治疗，这已由AFP认可的另一项ACP指南涵盖。

基于干预措施的利弊评估、治疗的成本、患者的理念和偏好的考虑，该指南采用GRADE法评估了证据级别和推荐强度 （图1）。

图1. 使用GRADE法对ACP临床指南的证据的确定性和推荐强度进行分级

该指南给了以下4个建议：

建议1：

对于成人非下背部肌肉骨骼损伤引起的急性疼痛，ACP和AAFP建议临床医生使用含/不含薄荷醇凝胶的局部非甾体类抗炎药（NSAIDs）作为减轻或缓解症状（包括疼痛）的一线治疗，改善患者身体机能，并提高患者的治疗满意度（等级：强烈推荐；中度证据）。

建议2a：

对于成人非下背部肌肉骨骼损伤引起的急性疼痛，ACP和AAFP建议临床医生给患者采取口服NSAIDs的方式以减轻或缓解症状（包括疼痛），改善患者身体机能，或口服对乙酰氨基酚以减轻疼痛（等级：特定条件下推荐；中度证据）。

建议2b：

对于成人非下背部肌肉骨骼损伤引起的急性疼痛，ACP和AAFP建议临床医生采用特定的按压以减轻患者的疼痛和改善患者身体机能，或通过经皮电神经刺激减轻疼痛（等级：特定条件下推荐；低确定性证据） 。

建议3：

对于成人非下背部、肌肉骨骼损伤引起的急性疼痛，ACP和AAFP反对临床医生采用阿片类药物（包括曲马多）来治疗患者（等级：特定条件下推荐；低确定性证据）。

局部非甾体抗炎药是改善非下背部肌肉骨骼损伤急性疼痛患者所有预后的唯一干预措施。它们是治疗满意度（高度确定性证据）、减少疼痛（在2小时内和1-7天内）、功能和症状缓解的最有效干预措施之一，通常被定义为明显或完全症状缓解（中度确定性证据）。

此外，局部用非甾体抗炎药与不良反应风险的统计学显着增加（低至高确定性证据）并无关联。局部用非甾体抗炎药+薄荷醇凝胶还可在2小时内改善疼痛（中度确定性证据）和缓解症状（低度确定性证据）。

尽管没有证据表明该联合疗法比单独使用局部非甾体抗炎药具有更多益处，但危害不会增加，因此将联合疗法作为另一种治疗选择是合理的。由于急性疼痛表现的异质性相当大，因此局部NSAID可能并不总是适合的一线治疗，例如在严重受伤的情况下。

中度确定性证据表明，口服非甾体抗炎药对于用药后2小时内和1-7天均可减轻疼痛，并且与因非下背部肌肉骨骼损伤导致疼痛的患者的症状缓解（通常定义为明显或完全的症状缓解）的关联可能性很大。

另有中度确定性证据表明，对乙酰氨基酚在用药后2小时内和1-7天均可减轻疼痛。

口服非甾体抗炎药与胃肠道不良事件（中度确定性证据）的风险增加相关，包括但不限于胃肠道出血、腹痛或胃痛、便秘、腹泻、消化不良、恶心和呕吐。

口服非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚的费用没有实质性差异。

临床医生应在口服NSAIDs和对乙酰氨基酚之间进行选择时，评估患者的危险因素（胃肠道和肾脏）和治疗偏好。

特定的按压可以改善1-7天的疼痛和功能（中度确定性证据），但是对于在2小时内改善疼痛，证据级别则只是低度确定性。低度确定性证据表明，TENS可以在2小时内和1-7天改善疼痛。

值得注意的是，按压的定义在各个试验中有所不同。ACP的临床指南委员会（CGC）无法确定TENS或特定按压的成本，因此未使用成本因素来推荐二者哪个是更优选择。

CGC仅推荐可改善至少2种结局的干预措施，对乙酰氨基酚+口服双氯芬酸除外，因为CGC认为相较于单一疗法，联合疗法并无益处，因为单一疗法口服NSAIDs的危害也会出现在该联合疗法。

仅改善1种结局的干预措施包括：对于2小时内疼痛的改善，按摩疗法（中度确定性证据）、对乙酰氨基酚+布洛芬+可待因（低度确定性证据）和经颊芬太尼（低度确定性证据）；对于1-7天的疼痛改善，对乙酰氨基酚+氯唑沙宗和布洛芬+环苯扎林（低度确定性证据）；对于症状的缓解，激光疗法（低度确定性证据）。

高度确定性的证据表明，对乙酰氨基酚+阿片类药物可减轻1-7天的疼痛并改善症状。它也可以在2小时内减轻疼痛，但是这种作用很小，几乎没有临床意义。

另一方面，其他4种阿片类药物的干预（经颊芬太尼、曲马多和对乙酰氨基酚+布洛芬+可待因/羟考酮）均与改善多于1种临床结局的结果无关联。

此外，中度到高度确定性的证据表明，阿片类药物干预与神经系统疾病和胃肠道不良反应的风险大大增加有关。

观察性研究的证据还表明，有相当一部分使用阿片类药物治疗急性疼痛的患者，在长期内仍继续使用处方阿片类药物（高风险人群中占27％，普通人群中占6％）。

低确定性的证据表明，较长的处方时间（> 7天与1-3天相比）和每天较高的吗啡毫克当量是长期使用风险的预测指标。

公共小组和非医师的CGC成员表示，他们不会选择任何阿片类药物，因为其危害大于益处。阿片类药物的联合疗法也比不使用阿片类药物的类似疗法花费更多，并且存在许多有效的非阿片类药物替代品来治疗急性疼痛。

因此，除了严重的伤害或一线疗法不耐受的情况外，临床医生应避免开具这些疗法的处方，因为它们与潜在的危害相关，益处很小或者甚至没有益处，并且与长期成瘾和服药过量相关。

编 译：小 怡

原文来源：ACP

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