孕期新冠肺炎的感染风险如何？接种疫苗有哪些现有信息？
近期我国部分地区出现了新冠疫情的流行，虽然控制理想，但感染风险仍然存在。那么对于孕期和哺乳期的群体，新冠的感染风险如何？对于该群体接种新冠疫苗有哪些现有的研究和信息？以下来自 ACOG 的指南可供大家参阅。
虽然目前国内外使用的新冠疫苗种类不全相同，但对于使用中的腺病毒载体疫苗和目前正在临床试验中的mRNA疫苗（ARCoV疫苗），该指南可以提供部分参考价值。
给政府的建议
新冠肺炎疫苗的研发和监管审批进展迅速。因此，随着更多关于这些疫苗及其在特定人群中使用数据的收集，信息和建议将会不断扩展。本实践建议旨在概述目前可用的新冠肺炎疫苗及其在孕妇和哺乳期人群中的使用指南。
1. 美国食品药品监督管理局（FDA）目前发布了以下疫苗的紧急使用批准（EUA）：
辉瑞（Pfizer）mRNA疫苗（BNT162b2）：用于16岁及以上的个体，给予2剂，间隔3周（21天）。
莫德纳（Moderna）mRNA-1273疫苗：用于18岁及以上的个体，给予2剂，间隔1个月（28天）。
强生（Janssen）Ad26.COV2.S疫苗：用于18岁及以上的个体，给予1剂。
2. 在对所有可用数据进行明确的、基于证据的审查后，美国免疫实践咨询委员会（ACIP）发布了临时建议，建议可在年龄≥16岁的人群中使用辉瑞 mRNA疫苗预防新冠肺炎（CDC，2020年），可在年龄≥18岁的人群中使用莫德纳mRNA-1273疫苗（CDC，2020年），以及可在年龄≥18岁的人群中使用强生Ad26.COV2.S疫苗（CDC，2021年）。
3. ACOG建议孕妇可接种新冠肺炎疫苗。
4. 新冠肺炎疫苗在哺乳期人群中的接种与非哺乳期类似。
5. 要确保考虑接种新冠肺炎疫苗的人群可以获得关于疫苗安全性和有效性的信息，包括未得到数据的信息。对于怀孕群体，如何使用EUA许可的疫苗来预防新冠肺炎，医务人员先和她们进行沟通会有助于做出决定。重要的考虑因素包括：
疫苗可能的效果。
母亲疾病的风险和潜在严重性，包括疾病对胎儿和新生儿的影响。
疫苗对孕妇和胎儿的安全性。
6. 虽然与临床医生沟通可能会有帮助，但不应该要求必须在接种疫苗之前这样做，因为这可能成为接种不必要的障碍。
7. 对于任何获得批准接种新冠肺炎疫苗的场所，孕妇都可以跟非孕期同龄人一样接种疫苗。这包括所有医疗场所和非医疗的社区疫苗接种场所，比如学校、社区中心和其他大规模疫苗接种场所。
8. 在接种任何 EUA 批准的新冠肺炎疫苗之前，不应要求进行妊娠检测。
9. 将新冠肺炎疫苗与不孕不育关联起来的说法是毫无依据的，已经被科学证明是错误的。ACOG 建议所有符合条件的人群（包括考虑要怀孕的）都接种疫苗。
10. 孕妇决定拒绝接种疫苗也要得到支持。不管她们决定是否接种疫苗，这些沟通都是一个提醒患者注意其他重要预防措施的机会，比如：洗手、保持距离和戴口罩。
11. 可能的副作用也要向来咨询的患者解释，包括它们是身体对疫苗产生应答以及产生抗体来预防新冠肺炎的正常反应。
12. 50岁以下的妇女，包括孕妇，可以接种任何经FDA批准的新冠肺炎疫苗。不过，应向她们告知在接种强生新冠肺炎疫苗后可能有 TTS（血栓形成伴血小板减少综合征）的罕见风险，也可选择其他 FDA 批准的新冠肺炎疫苗（如mRNA疫苗）。
编者注：在我国，目前使用中的新冠疫苗包括：灭活疫苗、腺病载体毒疫苗、和重组亚单位疫苗。目前我国新冠疫苗接种技术指南指出，在没有接种禁忌及不适合接种的情况下，建议适用人群（18周岁及以上人群）都及时接种新冠疫苗。
孕期新冠肺炎的感染风险如何？
现有的数据表明，与未怀孕的同龄人相比，有症状的新冠肺炎的孕妇患更严重疾病的风险更高。虽然重症新冠肺炎的绝对风险较低，但数据表明，同样都是有症状的感染，与非孕妇相比，孕妇被收入ICU、需要机械通气和通气支持（ECMO）以及死亡的风险增加。对于患有肥胖和糖尿病等合并症的孕妇，她们患严重疾病的风险可能还要更高，这也与患有类似合并症的普通人群一致。
基于日益增多的证据，CDC 已经将妊娠作为导致重症新冠肺炎风险增加的一个因素。与普通人群类似，怀孕的黑人和西班牙裔人的新冠肺炎感染率和死亡率更高。此外，怀孕的亚洲人和夏威夷土著人/太平洋岛民入住 ICU 的风险更高。这些差异是由一系列社会和结构因素造成的，包括社会经济地位、获得治疗的机会、慢性病发病率、职业暴露、系统性种族主义、以及卫生保健系统中历史上和持续存在的不平等。
在孕期使用新冠肺炎疫苗的现有安全信息
尽管 ACOG 坚持倡导将孕妇纳入新冠肺炎疫苗临床试验，但EUA批准的新冠肺炎疫苗没有任何一种在孕妇身上进行过试验。然而，对孕妇的研究已经开始或正在计划中。
含麻疹和风疹成分的疫苗（如麻腮风/麻风疫苗）
欧洲已经报道了辉瑞mRNA疫苗的发育和生殖毒性（DART）研究数据。根据提交给欧洲药品管理局（EMA）的报告，使用辉瑞mRNA疫苗的动物研究没有表明对妊娠、胚胎/胎儿发育、分娩或产后发育有直接或间接的有害影响。
2020年12月4日，一项关于莫德纳mRNA-1273疫苗对大鼠的发育和围产期/出生后生殖毒性的联合研究提交给了 FDA。FDA 对这项研究审查得出结论，在交配前和妊娠期以100ug的剂量给予mRNA-1273疫苗对雌鼠生殖、胎儿/胚胎发育或出生后发育没有任何不利影响（除了常见的骨骼变化，且通常在出生后无需干预即可恢复）。
在一项生殖发育毒性研究中，雌兔分别在交配前7天、妊娠第6天、和第20天（即分别在妊娠早期和晚期接种一次）通过肌肉注射接种1毫升强生新冠肺炎疫苗（人体单次剂量为0.5毫升）。截至出生后第28天，未观察到疫苗对雌兔生育能力、胚胎/胎儿或出生后发育产生相关副作用（FDA，2021年）。此外，根据正在进行和已完成的Ad26-载体疫苗临床试验数据（包括给孕妇使用新冠肺炎、HIV和埃博拉病毒疫苗），总体而言，Ad26疫苗的安全性和反应原性是可接受的，迄今未发现重大安全问题。此外，对现有妊娠数据的审查并未提示与妊娠相关的安全问题（FDA，2021年）。
这些 DART 研究提供了第一批安全数据，有助于告知孕期疫苗的使用，直到在该群体中有更多的数据。
在非孕期的成人中进行的第二/第三期新冠肺炎疫苗临床研究中，正在跟踪一些已经发生的意外妊娠，以收集安全性结果。
V-safe和V-safe妊娠报告数据
截至2021年4月26日，CDC 的v-safe疫苗接种后健康检查系统报告了超过100,000例妊娠（CDC，2021）。根据有限的自我报告信息，在v-safe登记的孕妇中没有观察到特定的安全警示；不过还需要纵向随访。
CDC 目前正在对孕妇进行 v-safe 妊娠登记，截至2021年4月26日，已有超过4700名孕妇登记。截至2月28日从 v-safe 妊娠登记处收集的数据表明，在 v-safe 中观察到的孕妇反应原性和不良事件并不提示存在任何安全性问题。此外，怀孕和未怀孕人群的副作用相似。发表在《新英格兰医学杂志》上的827例完整妊娠的具体妊娠和新生儿结局数据，以及在2021年3月1日 ACIP 会议上提交的275例完整妊娠的妊娠并发症数据见表1。如下所示，在比较参与 v-safe 妊娠登记的孕妇与背景妊娠不良结局率时，没有发现差异。
表1. 已接种新冠肺炎疫苗的孕妇的V-safe妊娠登记结果
妊娠结局 | 背景发生率 | V-safe妊娠登记总发生率 |
流产（<20周） | 10-26% | 15% |
死胎（>20周） | 0.6% | 0.1% |
妊娠并发症 | 背景发生率 | V-safe妊娠登记总发生率 |
妊娠期糖尿病 | 7-14% | 10% |
先兆子痫或妊娠高血压 | 10-15% | 15% |
子 痫 | 0.27% | 0% |
宫内发育受限 | 3-7% | 1% |
新生儿结局 | 背景发生率 | V-safe妊娠登记总发生率 |
早 产 | 8-15% | 9.4% |
先天畸形 | 3% | 2.2% |
小于胎龄 | 3.5% | 3.2% |
新生儿死亡 | 0.38% | 0% |
编者注：目前我国仍不建议妊娠期女性接种现有的新冠疫苗。但若在未知怀孕的情况下接种了疫苗，并不推荐终止妊娠，建议定期孕期检查和随访即可。而对于哺乳期女性，目前仍缺乏相关疫苗安全性和有效性的研究。但哺乳期女性并不是疫苗接种的禁忌人群，故可以根据自身感染风险选择是否接种。比如对于高感染风险人群，可以接种疫苗并继续母乳喂养。
翻 译：汪 平
校 对：林思思
原文来源：ACOG
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