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主治医师是怎样处理低钾血症的?

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一位 15 岁左右的小姑娘,面色很差,被其家属搀扶进入诊室。值班的护士们早已为患者准备好抢救床位。就这样,短短的几分钟内我立即进入了战斗状态。


主诉:半天前突发恶心、呕吐,伴有双下肢乏力感,家属遂立即送入急诊室。


查体:T 37℃,BP 120/80 mmHg,神志清,精神差,口唇无发绀,双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿啰音。HR 90bpm,心律齐,各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦,柔软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿。双下肢肌力 3 级,巴氏征阴性,克氏征阴性。 


患者有恶心、呕吐的病史,目前双下肢肌力减低,这很容易让人想到低钾血症。但引起低钾血症的病因繁多,病因到底什么是呢?


先完善血生化、心电图等相关检查,床旁的心电图很快显示窦性心律,HR 70bpm,U 波明显。血生化很快证实之前判断,但看着眼前的检验单,血钾仅仅 1.5 mmol/l,让我不禁有如履薄冰之感。目前当务之急肯定需要补钾治疗,但未明确诊断之前,临床医生的心总是悬着的,这种情绪夹杂着上班时的头脑风暴抑或茶余饭后的思索。


患者发病前有恶心、呕吐,但短期的病史不至于让患者的血钾如此之低,只有长期大量的呕吐才会造成重度低钾血症。通过补钾及对症处理,4 h 后复查血钾仅仅升高至 1.8 mmol/l。这不是一例简单的病例,低钾血症不纠正,病因找不到,患者随时会出现心律失常甚至猝死。于是,我立即为患者联系内分泌科床位进一步诊治。


在内分泌科治疗期间,通过充分补钾,同时密切监测电解质水平,患者的血钾升高仍然缓慢,肝功能却每况愈下,谷丙转氨酶(ALT)竟然高达 360U /l。血气提示代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒。尿常规提示 PH7.0,虽然在正常范围,但患者在代谢性酸中毒的情况下,尿液 PH 值明显提示酸化不足,莫非患者存在肾小管酸中毒?


患者平时口干无比,每次吃块馒头都要喝很多水,查体时候发现舌苔干裂,难道是干燥综合征?我们便为患者完善自身免疫等风湿免疫指标,3 天后结果回示抗 -SSA、抗 -SSB 及抗核抗体阳性,请风湿免疫科会诊,患者肝功能异常、肾小管酸中毒,均可以用「一元论」即干燥综合征解释,故考虑干燥综合征合并肾小管酸中毒所致低钾血症。


后来,我们对患者进行了唾液腺活检和唾液腺 ECT 检查,证实之前的判断。对于干燥综合症并肾小管酸中毒导致的低钾血症,枸橼酸钾是最佳的补钾药物。


在治疗过程中,纠正急性低钾血症以静脉补钾为主,平稳后往往改为口服钾片。 干燥综合征是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体,具有高度淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病。通过氯化铵负荷试验可见到约 50% 患者有亚临床型肾小管酸中毒,因此容易导致低钾血症。 


在教学查房时,赵家胜主任语重心长地说:临床医生需要具备扎实的基本功、开阔的临床思路,当诊断遇到困难时,不能忽略再次询问病史、体格检查的重要性,大胆假设小心求证。如果你能够每天把自己的难题解决,不断往返于课本、文献和病人的床边,并加以及时地自省整理,假以时日,你就会成为专家! 


作者:刘光辉,同济大学附属同济医院内分泌科

来源:丁香园


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