为母亲们取环
多年来，由于宣传不到位，很多妇女没有意识到，她们的子宫里——这个孕育生命的地方，还有一件金属制品需要及时取出。
济南市计划生育服务中心。一位老人正向董燕咨询有关节育环的问题。受访者供图
文｜王婧祎 王佳慧 实习生罗仙仙
编辑 | 苏晓明 校对 | 陆爱英
►钩住了。历经缓慢的扩张宫颈、伸入探针、确定方位之后，董燕小心翼翼地用手中的金属钩钩住了节育环。
她试探地拽了几下，可怎么也拽不出来。董燕不敢太用力，毕竟躺在她面前的，是一位年过七旬的老人。她只得把钩子换成取环钳，在B超的监测下，将钳子在宫腔内谨慎地反复变换着角度。
一枚小小的金属圆环终于取出来了。此时距离手术开始，已经过去了一个小时。
差不多每个月，董燕都要经历一次这样的“取环”手术。董燕今年40岁， 是济南市计划生育服务中心的医生，她日常工作的一部分，就是给妇女取出宫内节育器，俗称“取环”。
“取环”本是一项常规手术，但对于进入绝经期的妇女——年龄大都在50岁以上，有的已70多岁，给她们取环，并不是件容易的事。
几年前，随着济南市市中区计生部门开展“太阳花”行动，前来找董燕取环的中老年女性多了起来。
上世纪80年代末的一项全国生育节育抽样调查显示，87%的节育措施都用在了妇女身上，而放置宫内节育器（俗称“上环”）的比例达到41.4%。
三十年过去，今年1月1日，中国的人口政策转为全面放开二胎。当年“上环”的女性陆续进入绝经期。有研究表明，绝经超过2年者，节育环的取出困难率达到43.9%。若节育环发生“嵌顿”，取出时还有可能出现大出血等情况。
专家表示，节育环超期不取可能会对身体健康构成危害，并且会影响其他疾病的检查。多年来，由于宣传不到位，很多妇女没有意识到，她们的子宫里——这个孕育生命的地方，还有一件金属制品需要及时取出。
“这个痛一辈子忘不了”
常素春（化名）一直记得十年前取环的经历。这位已经67岁的老人回忆起往事，在电话里不断重复，“太遭罪了，太遭罪了。”
绝经四年后，常素春发现下体又开始淅淅沥沥的出血了。她很害怕，去县医院检查后，医生告诉她，不是癌症，就是节育环该取了。
常素春有一儿一女，当年小女儿出生后，她和身边的很多女性一样选择了上环。一带就是三十年，要不是这次出血，她都快忘了体内还有这么个东西。
“你这个环取出来可能得受点罪。”常素春向剥洋葱（微信ID：boyangcongpeople）回忆，当时妇科医生对着B超图像告诉她，环已经长到了肉里。
她想，我孩子都生了俩了，取个环能比生孩子还疼吗？
痛苦程度超乎了她的想象，“怎么拽都拽不出来”，她不住呼痛，扭动身体。医生提高嗓门说，“别动了，再动子宫划破了！”
她忘了手术持续了多久，只记得最后，节育环和鲜血一起涌出来的时候，自己眼前发黑，晕过去了。“生孩子的疼，生完就忘了；但这个痛一辈子忘不了。”
北京妇产医院计划生育科主任医师陈素文告诉剥洋葱（微信ID：boyangcongpeople），女性绝经以后，体内雌激素水平下降，子宫开始萎缩变小，子宫口也会变紧，而节育环的大小是不变的，与子宫内壁摩擦，可能会出现出血、腹痛等现象。并且可能会发生“嵌顿”，通俗地说，就是环长到了肉里。
一旦发生嵌顿，取出就变得困难，并且可能出现大出血等危险状况；甚至出现异位，环穿透子宫壁进入腹腔，可能造成对其他脏器的损伤。陈素文建议，“最好在绝经后半年内取环。”
广东省妇幼保健院妇科主任谭晓嫦副主任医师曾对媒体表示，让节育环在已经容不下它的子宫里继续待着，可能会引起并发症，如腰骶部出现酸痛下坠感、白带异常等。
董燕说，对于绝经时间超过两年的女性，她会先让她们服用一段时间雌激素，待宫颈条件改善软化后，再在局部麻药的配合下取环。
即便如此，也还是难取。她遇到过形形色色的情况，环拽断的、拽直的、拽出来“乱七八糟的”。
董燕说，一般来说，年纪越大，痛苦性越大。有人恶心、呕吐，血压下降，大汗淋漓，“和流产时发生的人流综合征很像”。
上海市计划生育技术指导所杨秀兰曾对多地近千例绝经后带环妇女进行调研，她发现，绝经不满两年者，取器顺利比例达96.1%，而绝经超过两年以上者，取出困难比例达43.9%。
北京妇产医院孙立红团队的研究也得出了类似的结论，在她临床观察的取环手术者中，绝经时间最短者为2个月，最长者为192个月。绝经24个月以内顺利取器率明显高于24个月以上者。分别为71.4%和47.3%。
“这环可能跟我一辈子”
几年前，济南市市中区的计生人员在基层服务时发现，辖区内许多进入绝经期的女性尚未取环，有人已经绝经超过10年。
上个世纪七八十年代，在人口快速增长的压力下，中国政府开始实施严格的计划生育政策，数以亿计的中国女性采取了长效节育措施。
80年代末的一项全国生育节育抽样调查结果显示，当时全国约有1.76亿人采取了长效节育措施，其中放置宫内节育器比例为41.4%，输卵管结扎比例为38.24%。
女性宫内放置节育器，在国际上并不鲜见。美国妇产科协会（ACOG）2005年的指南里，明确指出建议女性使用宫内节育器，可为女性提供安全、有效、可逆、长期的避孕效果。2007年，美国疾病预防控制机构CDC和世界卫生组织WHO共同建议扩大宫内节育器的使用人群。
但陈素文介绍，由于该方式经济实惠，相对于发达国家，第三世界国家使用相对较多。发达国家妇女避孕较多使用避孕药、避孕套等措施。
知名人口学者朱楚珠在专著中写道，“计划生育工作多注重于抓指标，完成节育手术任务，这也许就是中国避孕节育措施中宫内节育器和女性结扎率高的原因”。几十年过去了，当年大量的带环妇女，陆续进入了绝经期。
济南市市中区的计生人员决定有所作为。他们开展了一项专门为这群人取环的工作，还取了一个温暖的名字——太阳花行动。
首要工作是宣传，他们给辖区内超过100 个街道办和村委会的计生人员进行培训，开办健康知识讲座，再由他们继续宣传到基层去。
董燕说，很多人心情是很惶恐的，对手术的风险、疼痛都会担心。工作人员耐心解释，当然，也要从实际出发，把手术可能的困难讲清楚，取得她们的理解。
该区卫计局副局长张爱香对剥洋葱（微信ID：boyangcongpeople）说，宣传效果不错，现在很多人主动要求要取了，他们每年都要为几百位绝经期妇女取环。
董燕证实，“之前一个月不会超过10个”，太阳花行动开始后，仅过去一年内取环人数就超过了450个。
陈素文说，还有一些女性年纪大了，病多了，体内有金属环会影响某些影像学检查，检查受阻时她们才知道来取环。
51岁的郑爱红（化名），今年10月下旬，在北京某三甲医院查出耳道内的疾病，需要尽快动手术。医生要求做核磁共振，但在检查室外，她得知做核磁共振身上不能有金属物品。
她想到了体内的节育环。北京大学肿瘤医院介入治疗科副主任医师柳晨曾在他的科普文章中写过，“体内有金属慎做核磁，如果金属移位可能造成内脏和大血管的损伤。”
考虑到手术的紧迫性，医生最后选择了其他影像学检查手段，但医生和郑爱红说，其实还是核磁共振的检查效果是最佳的。
郑爱红决定，等身体恢复好了，第一件事就是把环取了。“要不是这次核磁共振事件，这环可能跟我一辈子了。”
南京邮电大学人口学者孙晓明介绍，根据他们团队的测算，仅在我国农村地区，就有约四分之一已经绝经的中老年妇女没有将避孕环适时取出。
在他看来，长期以来，基层计划生育服务以降低生育率为导向，侧重提高妇女生育后的上环及时率，却没有任何工作指标要求为绝经后的妇女及时安全取环。“她们自己不知道，也没有人告诉她们，所以错过了最佳取环时间。”
上海市计划生育技术指导所杨秀兰在调研中发现，绝经后未取环的妇女中，有超过三分之一是因为不知道需要取出，还有四分之一因为没有症状，想不到要取。
正如常素春，如果不是因为阴道出血去检查，她可能不会主动取环。她说，从来没有机构向她宣传过超期不取的危害，在她所在的小县城，她的女性亲友普遍认为，“不怕疼的话就取了，不取好像也没什么”。
9月19日，济南市市中区卫计部门为市民举办健康义诊活动。受访者供图。
谁来买单？
健康知识的匮乏并不是唯一的原因。
广阿兰（化名）今年71岁了，这位老人生活在贵州南部一个依山傍水的小村寨里，一生育有四个子女。小女儿4岁那年，在计生政策的号召下，当时36岁的广阿兰接受了节育环手术，迄今没有取出。
她不是没想过要取。广阿兰说，最近十几年，她一直被腹痛困扰，“尖痛尖痛，痛的直不起腰来。”
可镇计生院的医生告诉她，她的环长到了肉里，计生院取不出来，得去大医院。
去医院就意味着花钱。当地政府的工作人员说，镇上人均年收入仅有3600余元，只能基本解决温饱问题，虽然有精准扶贫的政策，但推进缓慢且艰难。
广阿兰的两个儿子都外出务工，她和老伴儿独自生活10多年了。在这种情况下，她选择了放弃。
国家发改委宏观经济研究院研究员、卫计委卫生发展中心特约研究员关博博士介绍，国家政策是符合生育政策的育龄妇女享有四项免费计划生育技术服务，包括免费取出宫内节育器。比如，符合政策可以生二胎的育龄女性，或者身体条件不允许继续带环的育龄女性，是可以免费取环的。但对已经退出育龄、进入绝经期的女性生殖健康问题，国家没有统一政策规定。他认为，政策需要进一步“扩面”。
当前，有些地方规定可以免费为绝经期妇女取环，但这项服务是由乡级计生服务机构开展的。陈爱香介绍，在太阳花行动开始前，济南市的绝经期妇女是可以免费取环的，但仅限于乡镇或者区里的计生服务站。
陈素文说，基层计生服务站技术水平相对较低，而进入绝经期的妇女取环难度又比较大。来北京妇产医院取环的女性，很多都是在别的地方取不出来的。有些人需要做宫腔镜腹腔镜检查，费用在千元以上，如果需要介入治疗，费用则会更高。
“取环不是看病”，对于广大农村妇女，这项费用不在新农合报销覆盖的范围内，（去医院取）只能自己掏钱，孙晓明教授向剥洋葱（微信ID：boyangcongpeople）介绍。
因此，关键还是要解决“买单”问题。张爱香介绍，“太阳花”行动最重要的一部分，就是政府掏钱，让本来只能在区、乡镇级计生服务站免费取环的绝经期妇女，可以去技术水平较高、条件较好的济南市级计生服务中心免费取环。未来他们准备与医院合作，让这部分女性可以到医院去取环。
董燕记得，有位70岁的阿姨之前去过别的医院，费用预计要2000余元，她没舍得取。听说了“太阳花”行动以后，她赶来市计生服务中心免费取了环，“去了一块心病”。这位阿姨还专门送来了锦旗。
孙晓明教授团队曾受卫计委妇幼健康司的委托，研究我国绝经期妇女生殖健康服务的主要问题和现实需求。他们发现，一般正常取环的实际费用为100-150元/例，有宫颈萎缩取环的实际费用为150-200元/例，做无痛取环的为350-400元/例，有环嵌顿等困难取环的实际费用为1000-3000元/例。
他们预测未来10年有约2600万妇女绝经后需要取环，即使按照正常取环平均花费的低限100元/例计算，全国共需专项资金为26亿。
计生之后的服务
孙晓明教授向剥洋葱（微信ID：boyangcongpeople）介绍，在一些发达国家，部分妇女使用节育环属于自愿的医疗选择，政府不提供提醒服务。但是，妇女健康体检包含在医保体系里，医生会提醒取环，取环费用也可以报销。
孙晓明说，长期以来，我国计生体系的工作重点是控制超生，重视上环率，忽视了取环，这种积累下来的意识转变很难。但不适时为绝经期妇女取环会影响妇女健康，从而降低政府计划生育服务的诚信度，这才是最大的风险。
这种风险，南方某高校社会学硕士孟小芸（化名）曾亲眼目睹。2010年，正在读研二的孟小芸开始构思她的毕业论文。
她想到了自己的母亲，一位多年前曾接受节育环手术的家庭妇女，因环多年未取，取时发生意外断在体内，后来引发尿道等其他疾病。
她还想到了自己本科在家乡计生部门实习时，一位节育环多年未取的女性不断来投诉，她得了宫颈疾病，非要说是节育环作祟。
孟小芸决定，自己要做一篇与妇女节育手术有关的论文。她选择了自己的家乡，去了“再普通不过”的两个村子实地调研。在其中一个村子，妇联主任向她介绍，镇里每三个月会派人到村里，针对49岁以下的已婚育龄妇女进行妇检工作。
孟小芸感到，在这位妇联主任眼中，计生工作就是管好育龄妇女就够了。
入户访谈期间，孟小芸看到了一些六七十岁的老阿姨们被节育手术并发症困扰，她们的状态，她在论文中用三个短语来总结，“劳动能力受限、身体素质差、家庭生存状态堪忧。”
有人去政府部门反映问题，但因为年代久远、责任难以认定等诸多原因，问题并没有得到很好的解决。
不过近年来，许多地方政府正在行动。
除了济南市市中区，还有不少地方政府也认识到这项“群众有需求，上级不考核”的工作的重要性。
公开资料显示，江苏盐城市盐都区从1995年开始，就把这些绝经期妇女的取环工作纳入到计划生育服务的范围内。他们利用育龄妇女信息系统获得相关信息，及时通知妇女取环。
重庆江津区更是把为绝经期妇女取环作为计生技术服务的一项基础性工作，与日常工作一起考核。
长沙市把为绝经期妇女取环工作纳入了计生工作的大考核体系，长沙市开福区自2013年开始为绝经期妇女取环，已为将近一千名妇女提供了免费取环服务。
同年，烟台市高新区开展了节育环取出情况摸底调查工作，通过走访辖区内的退出育龄妇女，对节育器取出情况进行调查摸底并建立个人档案，为下一步开展免费取环工作打基础。
从今年6月份开始，宿迁市卫计委开展了节育环到期提醒更换工作，由生产厂家制作到期提醒卡，粘贴在节育环包装上。
孟小芸在论文里写到，政府应该实现从“有病治病”到“无病防病”的积极预防。“加强后续服务、制度化管理才是真正的出路。”
董燕的母亲81岁了，当年响应国家号召做了结扎手术。每次看到取环的老人，董燕都会想到自己的母亲。
她还记得，一位老阿姨顺利取环后，拉着她的手连连道谢，高兴地直喊“闺女”。
END
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