保护“离疾病最近的人”，厦门探索“职业暴露”立法
被污染的针头刺伤、病患的血液喷溅、放射线辐射、气溶胶传染……这些都是医务人员常见的职业暴露情况。“职业暴露虽然是整个医疗系统中很小的一个点，但却关联全体医务人员的安全，也是一线医护的比较在意的点，因为这意味着他们切身的权益是否得到了充分的重视和保障。”
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本文6096字 阅读11分钟与疾病作斗争的人，也是离疾病最近的人。
“几年前有位外科的实习生刚给一名患者打完针，病人家属路过时碰了她一下，实习生就把针扎到自己手上了，听说这名患者艾滋病毒初筛阳性，实习生当时就吓哭了。” 这是林文斌印象最深的一次医务人员的职业暴露情况。林文斌是厦门大学附属第一医院（下称厦大一附院）感染管理部主任医师，从业近三十年。
被污染的针头刺伤、病患的血液喷溅、放射线辐射、气溶胶传染……这些都是医务人员常见的职业暴露情况。“职业暴露虽然是整个医疗系统中很小的一个点，但却关联全体医务人员的安全，也是一线医护的比较在意的点，因为这意味着他们切身的权益是否得到了充分的重视和保障。”林文斌说。她曾在医务人员职业暴露问题上，受邀向当地立法部门建言。
关于医务人员的职业暴露，我国目前仅有部分针对高危血液传染病的法律，常见职业暴露问题的应对多以部门规章规范。记者获悉，大部分医院根据相关法规制定了相关制度以规范职业暴露中的应急处置。但在实际执行中差异性较大，部分医疗机构人员存在缺乏应急知识、上报流程繁琐、报销费用不到位以及缺少事后补偿等问题。
2022年12月1日，《厦门经济特区医疗卫生人员职业暴露防护若干规定》（下称《若干规定》）正式实施。《若干规定》于10月28日由厦门市第十六届人民代表大会常务委员会第七次会议通过，这是全国首部关于医务人员职业暴露问题的专项地方性法规。
“职业暴露是被众多医疗机构忽略的重要问题。《若干规定》的内容比较实在，没有空的东西，涵盖预防、处置、保障的全流程，值得其地区借鉴和推广。”华北地区某知名传染病医院专家陶刚说，他曾在2020年立法草案尚未出台前受邀向立法单位建言。
根据世界卫生组织（WHO）的界定，医务人员所面临的工作场所中的安全风险包括生物性/感染性危险、物理性危险、化学性危险和心理性危险四大类。
“职业暴露简单来讲主要是感染传染病的风险，比如血源性传染的乙肝、梅毒、艾滋病，通过呼吸道传播的结核病；放射科比如拍摄胸片、CT，医务人员长期处在辐射环境中也可能诱发癌变。”北京市某三甲医院重症监护室医生陆明说。
一份面向全国13个省份135所不同级别医疗机构的职业暴露情况的调查报告显示，2010年~2016年，上述医疗机构共发生职业暴露事件11116例，其中护理人员占53.90%；医生占21.31%；学生占18.39%。
调研结果显示，护理人员是最容易发生职业暴露的，这一结果在当下依然高度契合现实。
陈红是安徽医科大学第一附属医院东部院区护理部第一主任，在她从业的近30年经验里，亲历和处置过大大小小很多职业暴露情况，比如针刺伤，血液喷溅等，但她依然感慨现实情况的复杂性，会让护理人员防不胜防，比如新型传染病的突发。
2020年1月底，陈红作为最早一批到达武汉的援鄂医务人员，带队到当时新冠危重患者定点医院武汉市金银潭医院驰援。“刚去不久，我们有个工作10年的男护士，在给患者采血做血气分析时，扎到了自己的手。因为血气分析需要把采完的血通过一个非常小的针孔注进血气片，那时候防护服和手套都是两层，可能因为穿戴太厚重手指执行精细动作时就不像平常那么灵活，一不小心就刺到了。”
陈红说，当时没有任何证据表明新冠肺炎不会通过血液传播，而在危重患者的定点医院，病患死亡的情况时有发生，护士暴露后不管是暴露者本人还是管理人员，压力都很大。“那时候也没有疫苗，对伤口挤血消毒后就是给他吃一些抗病毒和增强免疫力的药，隔离期间我天天给他打电话发短信，彼此内心都很煎熬。”最后虽是虚惊一场，但因为当时强烈的心理压力，给她留下了深刻印象。
多位受访的医护人员均表示，在其从业经历中，相较于其他医务人员，护理人员发生职业暴露的概率最高。该群体与患者接触的密度最高，承担了大量繁重的护理工作，很容易发生职业暴露。
前述报告还显示，医务人员职业暴露的场所主要为普通病房、手术室、重症监护病房等；引起医务人员职业暴露器具主要为注射器、头皮钢针、手术缝针等；高危操作有静脉注射、针头丢入利器盒、手术缝针等。锐器伤在各类职业暴露类型中占96.76%。
“针刺伤是最常见的暴露类型。”传染病专家陶刚说。陶刚介绍，国际上有些国家已经推广安全针头，但一个安全针头的价格是普通针头的几十倍，目前我国只有极少部分医院的高危传染病科室，比如艾滋病科用上了安全针头，绝大部分一线医护使用的还是常规针头，稍不留心就会发生职业暴露。
就病种来说，医务人员最容易发生血源性病毒的暴露，上述报告显示分别是：乙肝占58.69%、梅毒占58.69%、丙肝占12.48%、艾滋占4.12%等。
“近年来随着医学的进步和大家对健康的重视，梅毒患者的比例大幅降低，主要就是乙肝，因为按照相关规定，为了避免歧视一般体检项目不允许检测乙肝，很多人得了乙肝也不知道。严重的病种是艾滋，但不常见。”陆明说。
中国曾出台《医院感染管理办法》《放射工作人员职业健康管理办法》《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》《血源性病原体职业接触防护导则》等法律和部门规章，以保障医务人员的职业安全，但缺少系统性的专项法规。
综合多位受访者介绍，一般医院会根据已有的法规来制定适合本院的规章制度以应对医务人员职业暴露问题，比如事前培训和事中的应急，也会设置专门的科室比如医院感染管理部、护理部、医务处或者预防保健科来专门管理。
实际上执行却差异性很大。李蕊是华东某三甲医院的资深护士，她透露所在医院虽然规章制度很完善，但执行上“往往跑好几天到处找人签字，也不能报销预防乙肝病毒注射免疫球蛋白的几百块”。
陆明也表示，自己作为ICU的医生，经常顾不上保护自己，除了针刺伤，还经常被病人的血液或者体液污染到裸露的皮肤，“很多时候病人突发紧急情况，救命要紧，哪里顾得上给自己防护”。
“大部分传染病专科医院对职业暴露的规定遵守度比较高，风险最高的往往是综合性医院，因为这些医院在应急情况下一般不清楚患者有没有传染病，很多医护习惯暴露后自己简单处理一下，再加上一些医院也不太重视这方面的管理，所以他们染病的风险会更高。专门的立法很有必要。”陶刚说。
早在十年前，厦门市护理学会理事长张锦辉就关注到护理人员职业暴露的问题。她有四十余年的护理工作经历，深知一线护理人员在日常工作中可能面临的各类风险。
2016年，在当时厦门市人大法制委负责人的建议下，张锦辉开始向卫生系统的人大代表和政协委员寻求关注。
2018年，在厦门市卫健委的指导下，张锦辉带领团队对厦门全市总计13家三级公立医院的11201名医务人员的职业暴露现状进行匿名问卷调查。结果显示，其中1485人次发生锐器伤，发生率为13.26%。而世界卫生组织在世界范围内的调查显示，每年有约10%的医务人员遭受锐器伤。
上述调研也成为提出立法议案的重要依据。2018年，厦门市护理学会的一位人大代表联名十余名代表，在当年的厦门市人民代表大会上，就医务人员职业暴露立法提出议案。
张锦辉介绍，2018年人大代表提出为医务人员职业暴露立法建议后，厦门人大即把该建议列为立法计划调研项目，因为形成立法项目需要详细的调研，也需要讲清楚立法的必要性和可行性，需要相关部门进一步做立法准备工作。
据了解，自2018年代表们提出建议后的三年里，厦门市卫健委、厦门市护理协会以及北大专家团队、多地的传染病领域的权威专家等相关人员，开展了多轮研讨和深入研究。
2020年新冠疫情初步稳定时，陶刚作为传染病方面专家受邀为立法提供专业建议。“我参与时草案什么的都没有，主要是向厦门人大和卫健委以及法律方面的专家，围绕什么是职业暴露，事前、事中、事后应该要做哪些事，以及重点需要关注哪些方面的问题作了系统性讲解。”
陶刚表示，影响医务人员职业暴露有两个重要因素，一是医院的环境是否安全，另外是医护人员的行为是否规范，“这两个因素同样重要，都做到位才有可能大幅减少医务人员的职业暴露”。
医院环境的安全性方面，陶刚举例，“比如发生频次最高的针刺伤，是否可以提供安全针头；比如室内环境需要达到一定的明亮度，可以减少光线昏暗引发的精细动作失误；再比如结核病科室配备负压病房，现在很多医院没有，很多医护因此感染结核。”
至于医务人员的操作规范性，陶刚认为需要医疗机构的强化教育。“比如一些急诊科的医护，紧急情况下大多优先抢救患者，不注意保护自己。但规范操作非常重要，传染病医院对此是非常重视的，不仅每年有固定频次的培训，还会对不同的病种做专项培训，每天大会小会的不断强调。”
卫生法学专家、北京大学医学人文学院副院长王岳，也曾在2020年夏季受邀参与立法建议稿的起草。“当时厦门已经有一个初步的草案，但不太成熟，内容偏向‘医学术语’而非‘法言法语’，厦门卫健委希望我们出一个专业的立法说明草案。”王岳说。
王岳介绍，法律跟政策的很大区别是，法律要有明确的法律责任，要有明确的责任主体、法律客体等，是用“法言法语”表达政治诉求的政策要求。
为此，王岳团队经过多轮研讨，同时从纵横两方面做了大量的比较法研究，在2021年夏季形成了一份立法草案及立法说明。“目前公布的立法条款比我们提供的草案要少，但核心内容均有覆盖。”王岳说。
至2022年春，立法的前期工作已经就绪，医务人员职业暴露的立法正式被厦门市人大常委会列入当年的立法计划正式项目。
“今年4月份有一个立法草案，但没有现在这么完善，比如职业暴露的类型，应急处理程序等都比较简化，我们就按照自己医院的管理模式提了建议，市人大很认可，来医院做了调研，最后的立法就有点像以第一医院为雏形。” 厦大一附院感染管理部主任医师林文斌说。
据厦大一附院官网，该院在2015年成为福建省首家、全球第61家通过JCI（国际医疗卫生机构认证联合委员会）认证的医院。JCI标准是全球公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平，也是WHO认可的“金标准”。
林文斌说，在医务人员职业安全上，厦大一附院除了职业暴露管理相对完善外，还尤为重视员工体检。“我们的体检项目非常丰富和详细，不仅分年龄分性别，也会注意不同科室的风险差异，每年这方面的支出将近300万元，这是很多医院难以做到的。”
近年来新冠疫情的暴发，使得社会各界对医务人员的职业暴露问题关注度越来越高。多位接近立法人士介绍，医务人员职业暴露防护的立法正式立项后，整个过程都很顺畅，社会各界对这项立法的认可度都比较高。
历经五个多月的调研、论证、修改和审议，《厦门经济特区医疗卫生人员职业暴露防护若干规定》在2022年10月28日召开的厦门市人大常委会上全票表决通过，于12月1日正式实施。
对于厦门的率先立法，王岳认为“以立法的方式保护医务人员作为劳动者的合法权益，也能更好地服务患者，是从根本上改善医患关系的前提。而厦门作为经济比较活跃的地区，勇于尝试，敢为人先，在医务人员职业安全保护上先行了一步。”
回顾立法初衷和思路，厦门市人民代表大会法制委员会副主任贺菊英表示：厦门人大坚持“管用几条写几条”的立法思路，结合厦门实际，以医务人员职业暴露的‘小切口’来探索制度创新，建立了医务人员职业暴露全流程安全防护体系，以最大限度预防和减少医务人员职业暴露的发生。
《若干规定》共十九条，主要内容为：界定医务人员职业暴露类型包括感染性、化学性、放射性等；明确医疗卫生机构必须提供岗前安全培训、应急处置预案以及专职人员，以及承担职业暴露诊疗快速救治服务、必备的防护设备和物资等；规定了各个责任主体的违法处罚方案。
“根据我们的了解，现实环境中很多问题的症结还是钱的问题。”王岳说，由于此前相关的法律规章没有明确责任主体，这使得谁出钱成为问题，《若干规定》在很多细节上都明确了责任主体，并确定了由谁付费。“我们第一稿付费主体写的医保，厦门最终明确主要由医疗机构出钱。”
《若干规定》第四条、第八条、第九条、第十一条、第十二条规定，医疗卫生机构应当保障本单位职业暴露防护所需的资金投入，配备必要的防护设施设备并定期检查维护更换，储备应急处置专用物资和药品，负担特殊岗位的乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等的定期体检以及疫苗接种费用，为医疗卫生人员缴纳相关社会保险费，鼓励购买商业保险。
“比如艾滋病的阻断药，单人剂量好几千元，保质期还短，很多三甲医院都没备，但艾滋病的职业暴露需要短时间内迅速给药，一旦发生暴露情况很容易因为没有备药错过黄金阻断时间，立法之后医院就不能因为‘怕花钱’而不备药了。”陶刚说。
陶刚表示，发生职业暴露后的有效处理以及事后补偿，“是一线医护最在意也最容易积累委屈的部分”，比如补偿问题，此前几乎是关注盲区，厦门此次立法也把责任压实到医疗机构上了，“通过买保险给些补偿，不管钱多钱少，对医务人员有个心理安慰。”
此外，《若干规定》第十四条还规定，因发生自然灾害、公共卫生事件、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的突发事件需要调遣医疗卫生人员的，卫生健康主管部门和医疗卫生机构应当向医疗卫生人员如实说明相关情况，并明确应对突发事件的职业暴露预防、处置和救治的方法，不能明确的，也应当如实说明。
“这条的出发点主要是约束医务人员主管部门，比如新冠疫情暴发需要一线医护驰援疫区时，医疗机构或者上级单位必须告知危害程度，不清楚的要明示，保障一线医务人员对风险度的充分知晓。”林文斌说。
值得一提的是，《若干规定》第十八条还将在医疗卫生机构实习、见习、接受培训人员也纳为法律保护人群。
从宏观面看，“地方的专门立法，有助于解决一些痼疾‘九龙治水’的现象，整合一些部门的职责。现实中很多问题往往是通过地方先试先行的方式解决，形成了示范效应，再上升到国家层面全面推广。”王岳说。
不过法律法规能否落到实处，也是所有受访的医务人员最为关注的问题。
王岳介绍，“按照流程立法出台后，过段时间会做评估，人大常委会以及相关责任部门会检查落实情况，若立法没有明确政府部门的责任，立法的实施就可能落空。厦门此次立法明确了监督部门的职责，即便实际有实施不到位的，也能有法可依。”
（应受访者要求，陆明、陶刚、李蕊为化名）
参考文献：
1、2019-2020年某市30所医院医护人员血源性职业暴露调查，彭莉利，刘春来等；
2、中国医务人员职业暴露与防护工作的调查分析，孙建，徐华，顾安曼等；
3、《厦门经济特区医疗卫生人员职业暴露防护条例》立法说明。
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