一款新药是如何进入药房的？
“这的确是一个摸着石头过河的过程。”徐毓才说，腾空间、调结构、保衔接，这是医改深入推进不可或缺并且顺序不能乱的三个步骤，这同时也是一个缓慢的过程，不久前下发的2023年下半年医改重点任务明确要“全面加强医药领域综合监管”。
实习生丨王艾琳
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本文5718字 阅读11分钟8月15日，国家卫健委发布全国医药领域腐败问题集中整治工作有关回答。在这次问答中，“全链条全领域全覆盖”与“关键少数”“关键岗位”的说法多次出现。本次集中整治工作的严格要求，体现出的是对人民健康的高度重视和对医药领域的严管厚爱，聚焦"关键少数"和关键岗位，最终将指向净化行业生态，给予医务工作者更清朗的工作环境。
中华医学会医院管理专业委员会会员徐毓才告诉新京报记者，此次反腐的重点，是掌握权力、位置关键的少数人。徐毓才介绍说，此次反腐行动力度空前，除了参与部门较之以往更多之外，还将反腐矛头同时对准医药企业，对行贿方的查处力度明显加强，实现整个链条全覆盖。
为展现一款新药入院的“全链条”，新京报记者采访了多位医药代表、医生、医院行政管理人员、药企负责人、医改专家等，试图还原从决策到采购，再到回款以及处方等多个环节。
一款药品是如何进入医院的？第一步是由科室主任“提单”。西北某省会城市医药代表刘佳把这个过程形容为“获得一张门票”。
作为医药代表，她的日常工作是早访、中访、夜访，趁科室主任有空的时间见缝插针地介绍公司新品，以期能获得主任的“提单”，每次上药事会前，医院给每个科室主任的“提单”配额只有3个，竞争十分激烈。
被“提单”的药品，下一步需要进入药事会进行讨论，这个过程又称为“过会”。根据《医疗机构药事管理规定》，二级以上的医院应当设立药物与治疗委员会，其他医疗机构可以成为药物与治疗学组。二级以上医院药物与治疗委员会委员由药学、医务、护理、医院感染、临床科室等负责人和具有高级技术职务任职资格的人员组成，也称为“药事会”。
上述规定指出，药物与治疗学委员会（组）职责包括审核本机构购入药品、申报医院制剂等，建立新药引进评审制度和评审专家库，开展新药引进评审工作。
药事会上，提单的主任需要论述新药的循证医学证据论文以及提交相关材料，最终由药事会成员讨论投票。投票通过后，经药剂科复核审批以及分管院长审核签字，药品最终得以进入医院临床用药名录。
这是最主流的新药入院的流程，“但这个过程周期非常漫长，有时候长达一年。”刘佳解释说，原因在于有的医院一年到头也开不了一次药事会，“不上药事会，你的药永远都进入不了医院。”
除此之外，新药入院还有特批入院或者临时采购的方式，相比之下流程就会快很多。一位三甲医院药剂科主任夏文告诉新京报记者，“对一些临床急需产品，需要临时采购某种医院名录以外的药品，可以由科室主任提单，药剂科审核之后上报院长，院长特批入院。”夏文称，这类药品能绕过省级招标平台，但通常情况下这类产品都有数量限制，并且会要求注明是哪个病人临床需要。
在敲开医院大门第一关中，医药代表们扮演的只是最基础的角色，负责做好科室主任与医生的“客情”（市场营销术语，产品、服务提供者与客户的亲密度），除了跟进提单，对已进入医院的产品，他们也要跟进处方上量。
而在提单后的决策环节中，药剂科负责人、分管院长等掌握决策权的行政管理人员是至关重要的一环，也是普通医药代表难以对接到的上层，为此很多药企专门成立了KA（重点客户）部门，负责与级别更高的医院行政管理人员打交道。
“我们有一款新品需要进院，这个部门会与医院谈一些战略合作项目，解医院之急，比如去年底疫情，公司给医院‘捐赠’过一万多瓶布洛芬，有一家战略合作医院缺救护车，公司就‘捐赠’了一辆救护车。”刘佳说。
在整个入院链条中，有决策权的关键人物都是需要公关的对象，刘佳说，这仅仅是药品进入医院的第一步。
药事会通过的药物只是进入该医疗机构的临床用药名录，徐毓才告诉新京报记者，“临床用药名录确定的是药品的名称、剂型、规格，但不会确定用哪一个厂家，选择哪一个厂家的药品进入医院。”
夏文介绍说，药剂科负责药品的采购储存和供应工作，根据药事会通过的名录按计划进行采购，但是部分地方由于制度不严，导致药剂科负责人有很大的话语权。
2021年《中国纪委监察报》曾报道，江苏淮安市淮阴医院每年购买药品达2亿元，却长期处于无人监管的状态，医院药剂科原科长丁淑云有着很大的话语权，她不仅有权决定医院采购哪些药品，还对药品型号、规格、厂家的选择有决定权，最终丁淑云因收受20名医药代表巨额财务受到法律惩处。
采购环节也往往成为医院营收的重要一环。在过去很长时间里，医院能够通过药品采购获得实际利益，营收加成部分被计入医院总收入。
而随着2017年药品零加成全面推开以及带量集采的改革，药价水分被极大压缩。“这直接导致药剂科在医院地位很低。”一位二甲医院药剂科工作人员告诉新京报记者，“药剂科要靠其他赚钱的部门养，我们部门的奖金只有全院平均奖金的9折。”
不过，尽管药剂科明面上的利益被极大压缩，但采购过程中的腐败仍然隐患重重。过去，从药品生产企业到医疗机构的流通环节过多，层层加价，药品出厂后，从批发到零售，一位业内人士称约定俗成加价15%，而两票制改革后，要求药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，只能开两次发票，以减少流通环节来降低药价。
但据新京报记者了解，有药企为了继续给医院输送利益，选择“高开高返”。曾在医药代理商公司工作过多年的陈明说，有的药企干脆设置了出厂价略低于终端价，两票制甚至催生了很多CSO（推广服务商），为药企虚假开发票套取资金“洗钱”，给医院输送利益。
“集采只是遏制了腐败，但很难根治。”徐毓才告诉新京报记者，“并且集采从目前来说，并没有完全覆盖，从目前推进的情况来看，只有400种左右，但是二级医院的药品通常在1200种，三级医院的药品通常在1500种以上。”徐毓才说，这也说明集采后，一些药品品种没有得到临床使用，同时在使用非集采品种，“也就是表外采购的现象。”
徐毓才指出，目前集采的主要是药品和部分耗材，很多医疗器械和设备没有纳入集采，“集采推进还有个过程，今年反腐之后预计国家会更关注到医疗器械设备的采购问题。”
医药采购销链条中，负责回款的是医院财务科，在此轮反腐行动中，冲击同样波及到了到财务等后勤部门。
事实上，医院、企业、医保基金之间的“三角债”问题由来已久。陈明解释说，这是因为公立医院在采购药品、器械、耗材过程中处于强势地位，过去由层层代理商垫付货款，并通过购销差价获利，成为行业“规矩”，两票制改革之后，药品从药企到医院仅有一级经销商，也意味着药企的回款压力更大，甚至有医院将账期长短作为衡量合作的条件，倒逼药企让利。
中国社科院公共政策研究中心特邀研究员贺斌在接受医学界采访中表示，从公立医院视角分析，取消药品加成以后，提高医事服务费无法弥补其损失时，只能寻找其他方式弥补。“医院采购、管理和销售药品是有成本的，而零差价政策必然导致医院在经营药品的过程中产生亏损，医院就有可能使用欠款的方式占有流动资金，以补偿其亏损。”贺滨解释，公立医院也是依靠资深经营获利的机构，存在周期性和外部因素影响下的亏损风险，而财政拨款普遍不到其实际经营所需资金量的10%，“平均大约在5%—8%之间，部分甚至低于5%。”
而回款问题又直接关系到供应商资金周转，“一般回款周期在数个月不等，甚至有一年两年的。有些医院会‘选择性’回款，小一点的公司根本耗不起。”陈明说，为了要债，公司只能给医院分管财务的管理人员打点好处，争取尽快回款。
2022年2月，国家医保局原副局长陈金甫在国务院政策例行吹风会上指出，医药行业特别是耗材领域，货款积压是一个很大的问题，药品半年以上，耗材一年以上未回款占很大比例，要统一平台在线结算。
为了解决回款问题，早在2020年，国务院出台《关于深化医疗保障制度改革的意见》中就已明确提出，要“推进医保基金与医药企业直接结算。”
“现在多地都在取消医疗机构的回款权，”徐毓才说，“第一步就是取消集采药品和耗材的回款权，以前医保经办机构一部分资金全部拨给医疗机构，现在直接回给药企。”
这种结算模式正在多个省市落地。
8月16日，内蒙古自治区人民政府官网发布《我区三类医用耗材纳入医保基金直接结算范围》，据其显示，内蒙古自治区将省际连面集中带量采购的心脏起搏器、弹簧圈和冠脉导引导管三类医用耗材纳入医保基金直接结算范围。
8月4日，湖南省医保局、湖南省财政厅、湖南省卫生健康委员会发布《关于实施医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款的通知》，其中明确自2023年10月1日起，在全省范围内实施集中带量采购中选药品和医用耗材货款由医保基金直接结算工作。
当药品进入医院之后，具体使用有赖于医生的处方权。“医院一般规定，对纳入集采和医院实际采购的药品，要求医生尽量采用，但医嘱权力最大，医生可以根据病人实际病情决定用或不用、用多用少集采药品或院内药品，也可以让病人外购药品。”夏文说。
前三甲医院肿瘤科医生姜利也认为，医生的用药情况，尤其是个体化治疗方案中的用药缺乏监督。“在肿瘤的临床治疗中，与指南不同的个体化治疗方案是很正常的，需要证据论证，但有些医生可能会开出非常昂贵但是没有用的处方。”
姜利此前所在的医院设置过处方点评制度，规定药剂科有权审核处方是否正确，但在实际临床中，起到的作用有限，“最多是指出一些明显错误，比如某种药应该一天3片，医生开成了1天6片。”
在这个链条上，部分医生收取回扣，而掌握网络信息管理、数据收集的关键人士也成为被“围猎”的对象。
“统方”是医生处方用药量的数据统计，医药代表依据“统方”数据“回馈”相关医生。对于药企来说，“统方”是“带金销售”的关键一环，没有相对准确的统方就很难支付相关费用，因此信息设备科相关人员不惜向医药代表出售统方数据获利。
今年4月，中纪委披露，去年5月20日，杭州市临安区中医院信息设备科原副科长谢雪峰因涉嫌严重职务违法被区监委留置。从2008年开始，谢雪峰就对外出售统方，一直到2019年，临安区各家医院安装“反统方”软件，他仍无收敛，经法院审理查明，2008年至案发，谢雪峰收受药品回扣共计人民币197万余元。
集采的推进压缩了回扣的空间，但更隐蔽的贿赂方式却层出不穷，一些披着“合规”外衣的灰色地带悄然出现。比如学术会议形式的“雅贿”。
王峰在一家国企医药公司市场部工作，负责会议推广。他介绍说，学术会议的讲课费是合规的，但具体数额并没有明文规定，通常是由学会制定，有的药企也会再赞助一笔讲课费，“重灾区是那种以各种各样的名目虚假办会，通过会务公司洗钱。”
一份某省药品和高值医用耗材生产经销使用情况专项审计调查报告（征求意见稿）在业内流传，据《经济观察报》8月9日报道，报告中一家医院的工作人员证实了报告的真实性。
这份审计报告中提到，审计抽查发现，在2天的学术会议中，省医学会向3名正高职称医疗专家发放85笔讲课费15.56万元，另外2个会议为请假的11名医学专家发放会议筹备会1.4万元。
事实上，近年来无论是医院还是国家政策方面都在探索解决措施。
比如为了让决策权得到有效监督，有医院在目前新药引进程序中取消报名配额，实行集中报名方式（凡是符合资质要求的均可参加报名），广东省卫健委甚至明确药事会至少每季度召开一次，必要时随时召开。
刘佳提到，她所在城市有医院取消医生提单的报名配额，符合资质要求的均可参加报名，目的是为了各类新药充分竞争，削弱医生提单的主观性。但在刘佳看来，如此入院更难了，申报的新药被分为了A档、B档、C档等，只有进入A档才有优先权，“有时候去拜访医生，他们会说前面还有多少更急的药，要排队。”
为了控费，对处方权进行约束，2015年，国务院办公厅发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，要求力争在2017年底之前将试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）降低到30%左右。
药占比即病人看病过程中，买药花费占总花费的比例。“但其实还是有很多规避的方式，比如让病人去院外买药，或者多开一些检查，这样总费用增加，药占比就下来了。”一位业内人士介绍。
为此，2019年，国家医保局在30个城市启动DRG付费国家试点，所谓DRG是根据每个病例的体征，对不同病种进行划分收费的管理方法，每个组里病种的治疗总价都是通过大数据计算得出，医保据此结算，很大程度上能抑制医院开出超额费用。
“这的确是一个摸着石头过河的过程。”徐毓才说，腾空间、调结构、保衔接，这是医改深入推进不可或缺并且顺序不能乱的三个步骤，这同时也是一个缓慢的过程，不久前下发的2023年下半年医改重点任务明确要“全面加强医药领域综合监管”，徐毓才说，“我个人判断，医疗服务价格改革在今年后半年要提速。”
徐毓才认为，医药是重要的民生领域，与老百姓利益密切相关。十多年来反腐行动一直在进行，但腐败依旧，甚至呈现扩散蔓延和隐秘趋势，医药行业的反腐行动最终还是要落实到建立长效机制，标本兼治，形成不敢腐、不能腐、不想腐的体制机制。
（应采访者要求，刘佳、陈明、王峰、夏文、姜利系化名）
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