金寿山：治疗上气不足证的经验
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I导读：一些刚刚步入中年的伏案工作者常常困扰于疲乏、气短，甚至血压不稳定，去医院反复检查通常又难有明确的结论，以致多有惶恐，本文或可排忧解难。
金寿山治疗上气不足证的经验
作者/吴敦序
上气不足证是临床上常见的一种证候。《灵枢·口问》说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”它是与中气不足、下气不足相对而言的气虚的一种表现。金老师在继承《内经》和后世李东垣、薛立斋等各医家学术思想的基础上，结合自己多年临床经验，总结出一套以益气聪明汤为主方诊疗上气不足证的方法，临证收效颇佳。
一、辨证要点
必须具备以下几点，才能诊断为上气不足证。
1.气虚
疲乏是最主要的表现。多数病人诉说容易疲劳，不能坚持长时间的脑力或体力劳动，劳累后，头晕等症状加重。有些病人终日乏力，呵欠频频，总想躺下。有些病人气短，面色不华，舌淡胖，脉软弱无力。部分病例兼有脾胃虚弱而纳少、便溏。
2.清阳不升
头目上窍失养，见头晕、耳鸣、耳聋、眼花、视力减退等症。其中头晕最常见，多数表现为头脑不清醒，昏昏沉沉，反应慢，思维较迟钝，注意力不易集中，记忆力差。有的病人则感到周围物体在晃动，如坐舟车，甚者觉天旋地转，墙倒屋倾，闭目不敢动弹。部分病例兼肝阳上亢，头胀、头痛、脉弦，或兼痰浊上扰，而见苔腻、呕吐等。
3.本证与髓海不足证（见《灵枢·海论》）的鉴别
髓海不足者的某些症状与清阳不升相似，区别主要有以下三点：①肾主骨生髓，故髓海不足之根源在于肾亏，见症以下元不足为主，如腰膝酸软、行走不便等；上气不足证没有这些症状。②髓海为有形之质，其盈亏变化缓慢，当出现髓海不足症状时，多为持续性；而气属无形，变动不止，故上气不足之证临床表现时轻时重，或为阵发。③有形之髓海不足难以骤填，故收效甚慢；无形之上气不足可以速补，故收效较快。
二、治则与方药
治疗原则是在调理脾胃的基础上益气升阳。方用益气聪明汤：
生黄芪12-15克，太子参（或党参）12-15克，葛根10-15克，升麻4.5克，蔓荆子10克，赤白芍各10克，黄柏4.5-6克，炙甘草4.5克。
常用加减法：兼脾胃虚弱：去黄柏，加白术10克，香谷芽15克；兼肝阳上亢：去黄柏，加黄芩9克，石决明30克（先煎），钩藤12克（后下）；兼痰浊上扰：去黄柏，加白术10克，泽泻24克，半夏10克；挟瘀血者：加丹参、炙地龙各12克；情绪易紧张，睡眠不安者：加淮小麦30克，大枣7枚，枣仁粉6克（吞）。
三、病案举例
经初步整理，近两年来金老诊治的辨证为上气不足证且病史记录较完整的有59例，皆用上方治疗，其中临床表现改善者55例，占总例数的93.2%。现举病案两则，以示一斑。
案1.万某，男，71岁。门诊号：78/63576。
1980年11月7日初诊：有“高血压”多年，近年来疲乏无力，视物不清（左眼视网膜剥离），听力减退，阵发眩晕；发作时自觉周围环境在旋转，面色苍白，出冷汗。目前血压180/96毫米汞柱，脉弦滑，苔黄腻、舌胖。证属清阳不升，挟痰上扰。治以益气升阳，佐以化痰浊。
蔓荆子10克，升麻4.5克，葛根12克，太子参12克，生黄芪12克，赤芍10克，白芍10克，黄柏6克，炙地龙12克，泽泻15克，麻仁10克，炙甘草5克，丹参12克，7剂。
11月14日二诊：服上方后眩晕消失，除视物模糊外，余症均减轻。血压154/84毫米汞柱，苔、脉同前。用原方加夏枯草10克，续服1月。
1981年1月20日诊：家属来说，自初诊以后眩晕未发过，诸症均明显减轻，唯视物仍不清，要求服原方。给初诊方加枸杞子10克，再服1月。4个月后随访，病情稳定，眩晕未发，已能去外地讲学。
案2.乃某，女，35岁。眩晕专卡号：102。
1980年12月4日初诊：经常头晕如坐舟车已3个月，伴左侧头痛，左耳有时暴聋，有时耳鸣，视力减退，疲乏无力，脉弦，舌淡、苔薄。脑电阻图提示：椎动脉供血不足，左侧尤甚。证属清阳不升，浊阴上逆。治以升清降浊。
生黄芪15克，太子参15克，升麻6克，葛根12克，炙甘草4.5克，淮小麦30克，大枣5枚，黄柏6克，泽泻20克，赤白芍各12克，7剂。
12月11日二诊：头晕、头痛均明显好转，耳鸣也减，仍乏力，睡眠较好，脉弦，舌红。用原方，黄芪改为20克，服14剂。
12月25日三诊：精神已振，仅偶有轻微头晕、头痛与耳鸣，脉软，苔润。用11日方加蔓荆子10克，服14剂，以巩固疗效。
四、讨论
1.对上气不足证的主症，《内经》有全面而扼要的描述，但对其病机论述过于简单并且不完整。李东垣则作了比较全面的论述，他说：“饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者阳气散满皮毛；升则充塞头顶，则九窍通利也。”又说：“积阳为天，曰清阳出上窍，曰清阳实四肢，曰清阳发腠理也。脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”
他还总结说：“《黄帝内经》云：上气不足，脑为之不满……皆由脾胃先虚，而气不上行之所致也。”同时，他还创益气聪明汤，但仅将此方用于耳目疾患，适应证比较局限。薛立斋氏曾用益气升阳法治疗本证候，但他只用补中益气汤，且立论甚少。金寿山老师对上气不足证候的辨证施治规律作了较为系统的论述，灵活运用益气聪明汤，扩充了它的用途，在临床上收到了良好的效果。
2.益气聪明汤初见于李东垣的学生罗谦甫所编《东垣先生试效方》，用以治疗“饮食不节，劳役形体，脾胃不足，得内障、耳鸣。或多年目昏暗，视物不能”之症。后世楼英、王肯堂、汪昂，以及中医研究院眼科韦文贵等，在他们的著作中皆论及此方，但适应证均限于耳目疾病。金老师将此方治上气不足之证，因方中参、芪、草补气，升、葛、蔓荆子升发清阳。他说：益气药与升药同用是必须的，若只益气不升阳，则气无以上达；只升阳不益气，则是无源之水，无根之木，非但无气可升，有时反而造成上盛下虚之证。为防升发太过，反致下虚，故用芍药酸收、黄柏苦降以监制之。且芍药养肝，黄柏坚肾，共护下焦，以免下虚之弊。此方益气升阳，用药配伍得当，且有节制，是治上气不足之良方。
3.辨证属于上气不足证的病例，其现代医学诊断多数为高血压病、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、梅尼埃综合征、神经官能症或手术后、病后恢复期的病人。这些疾病之所以出现上气不足的症状，可能与脑供血不足、代谢低下和大脑皮层功能失调有关。经我们实验证明：益气聪明汤具有增加脑血流量、活跃脑组织代谢和调整大脑皮层兴奋与抑制的作用。这些作用可能就是该汤对上气不足证取得疗效的原因。
来源：中医书友会，本文摘自《近代名老中医经验集·金寿山论外感病》，上海中医药大学出版社出版。主编/朱世增，作者/吴敦序，转载请注明出处。
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