新型冠状病毒肺炎复检阳性原因分析及中医药防控

中医养生就关注→ 医养百家谈 2023-03-08

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目前我国新型冠状病毒肺炎（简称 “新冠肺炎”）疫情持续性好转，但多地出现患者新型冠状病毒复检阳性（简称“复阳”），虽然并未出现再次传染及临床症状加重的情况，但不能排除其潜在风险。针对新冠肺炎复阳现状，提出“除毒务尽”“扶助正气”“改善体质”为新冠肺炎恢复期防治复阳的三大原则及具体措施。

新冠肺炎复阳的原因

病毒残留，前期核酸检测呈假阴性

核酸检测的准确性不仅受到试剂盒检出率的影响，还与采样的部位、手法以及实验室检测条件等多种复杂因素有关，但其中最为关键的因素是本次病毒的特殊性。新型冠状病毒是一种近期出现的重组ＲＮＡ病毒，ＲＮＡ病毒的天然重组可能使冠状病毒自然进化，形成其“狡猾”的特性。病毒感染人体后，不仅清除较慢，而且在疾病后期，病毒载量低，间歇性排毒、位置深藏，不易被检测到而导致出院诊断为假阴性，后出现复阳。

１）清除慢。有研究表明，在137名患者中，病毒脱落期的中位时间为20天，最长可达37天。由于病毒脱落周期长，在这期间体内病毒水平会反复波动，病情也因此出现反复。高血压、皮质类固醇治疗、年龄增长和男性这４个因素是影响患者体内病毒清除速度的关键，因为病毒清除速度在很大程度上仰赖患者的免疫系统产生中和抗体的能力，如有患者存在先天免疫缺陷，甚至可能一直不产生抗体。

２）载量过低、间歇性排毒。随着疾病向愈，体内病毒载量已处于极低水平，相关部位采集不到病毒或采集到的病毒量太少，受限于试剂盒，结果会呈现出假阴性。从临床演变特征来看，复阳患者正处于肺部炎症吸收的状态，而非痊愈，可能会出现间歇性排毒的现象。而部分重型、危重型患者病情好转后，肺部纤维化影响肺部血流灌注，肺部藏匿的病毒未被完全清除，或者细胞呈带毒状态，但由于使用抗病毒的治疗，排毒量低，导致核酸检测假阴性状态的出现。若患者免疫力低下，藏匿的病毒可能会再次增殖，导致病情反复，出现复阳的情况。

３）位置深藏。新型冠状病毒属于呼吸道感染病毒，下呼吸道的病毒载量高于上呼吸道，而目前核酸检测最常用的采样方式为咽拭子，采样部位在患者上呼吸道。痰标本核酸检测的阳性率（76.9％）明显高于咽拭子标本（44.2％），这可能与新型冠状病毒主要侵袭和感染下呼吸道细胞有关。然而，新型冠状病毒的脱落高峰发生在早期的上呼吸道感染，此时患者多无症状或症状较轻，感染５天后，咽拭子的检出率就下降到33.3％，而在痰液和粪便中仍能检测到新型冠状病毒。随着病程的进展，病毒深藏在下呼吸道，咽拭子的检出率有所下降，患者身体好转，气管功能也渐渐恢复，咳嗽时将小气道中携带病毒的痰液带出，就出现复阳的现象，所以对深部痰的核酸检测将更有意义。但采集深部痰样本或肺部深层灌洗液操作难度较大，潜在传染风险比较高，不适宜多次采用。有研究显示，在感染早期，３％的氯化钠溶液雾化诱导排痰进行病毒核酸检测可明显提高阳性率，但在疾病后期是否适用仍需研究。所以，疾病后期如何精准判断新型冠状病毒是否真正被消灭的问题亟待解决。

个体免疫功能低下，病毒复燃或再次感染病毒

在面对病原侵害时，白细胞、淋巴细胞等免疫细胞会做出一系列反应保护机体。因病毒性肺炎死亡的患者，淋巴细胞特别是Ｔ细胞的绝对计数水平降低，且大多数新冠肺炎患者的淋巴细胞绝对值也出现降低情况。临床研究发现，在危重型、重型和轻型新冠肺炎患者中，外周血中白细胞介素２受体（IL-2R）、白细胞介素６（IL-6）的水平依次递减且差异具有统计学意义。因此，新型冠状病毒可能主要作用于淋巴细胞，在体内诱发细胞因子风暴，产生一系列免疫反应。而慢性基础病，尤其是心脑血管疾病和糖尿病是新冠肺炎感染及死亡的主要危险因素。由此表明，个体免疫功能强的弱会影响感染与疾病的进展。

当病毒侵入人体后，免疫细胞会产生大量抗体进入血液和组织间液。在病毒清除后，机体会产生免疫记忆，防止二次感染，而且相关抗体可以在血液中存在几周甚至是几年。对205例新冠肺炎患者进行血清抗体检测，IgＭ和IgＧ的阳性率分别为70.24％和96.10％。一般情况下，在抗体出现后的一段时间内患者二次感染的概率很小。但是，新型冠状病毒作为一个新型重组病毒，抗体在体内的存活时长及对机体的保护作用强弱还未可知，已痊愈的患者再次接触病毒后是否有再感染的风险？尤其是那些身体抵抗力较差的患者，需重点关注。相较于出院后复检阴性的新冠肺炎患者，复阳组变异的淋巴细胞百分比均数较低，而且在临床中也发现复阳的患者通常为高龄、免疫功能差，且有较多合并症。再者，尚不能排除新型冠状病毒发生变异的可能性。

药物滥用，免疫抑制

在新冠肺炎患者的治疗中合理使用糖皮质激素，可以抑制炎症反应，减缓病毒感染引起的细胞因子风暴，避免免疫系统过度激活而发生的机体“自杀”行为，减少多组织器官的损伤，但糖皮质激素用量过大则会导致免疫抑制，机体不能及时产生中和抗体，从而延长了患者的带毒时间，导致复阳。抗炎及抗菌药物的不合理使用，不但容易出现症状暂缓的假阴性，还容易产生耐药性，给后续治疗增加难度。

中医药防治的原则与主要措施

“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”（吴又可《温疫论》）。新冠肺炎的发生乃疫疠之邪伤人，具有流行性、传染性。《伤寒论》有“大病差后”之论，“差者，言差解而未复常也，与愈不同”，张仲景认为“差后”的实质是“遗证”，大病之后，余邪未尽，病中正气损伤而引发的一系列病症。所以从中医学角度看，复阳的情况可归属于“差后病复”。而复阳产生的病机当属“余毒未清，正气未复”。体质是疾病发生的土壤，贯穿于疾病发生、发展、转归、预后等整个过程，既是感邪发病的重要因素，又是“余毒”难以清除的重要原因，故提出“除毒务尽”“扶助正气”“改善体质”为新冠肺炎恢复期防治复阳的三大原则。

除毒务尽

对于此次新冠肺炎，我们不仅要重视湿邪为患的临床特点，更要抓住“疫毒”这一主要病因。在疾病的恢复期，“余毒未清”不能忘，当以“除毒务尽”为目标。中医古籍中记载的具有“避瘟”作用的方剂有升降散、升麻葛根汤等。升降散由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄四药组成，为伤寒瘟疫第一方，具有升清降浊、祛风散火的功效，可治疗“表里三焦大热，其证治不可名状者”。升麻葛根汤出自《闫氏小儿方论》，由升麻、葛根、白芍、炙甘草组成，具有辛凉解肌、解毒透邪的作用，在临床中广泛应用于各种热毒、传染性疾病，如麻疹、乙型肝炎、痢疾等。除上述方剂之外，还推荐几类常用的 “避瘟” 药物，如芳香避瘟的香附、苏叶等，可通经走络、开窍透骨，古时也常用来预防瘟疫。现代研究表明，芳香药物不仅可以抑制病原体活性，还可以增强机体免疫力。清热解毒杀虫的贯众、苦参等，均为中医药常用避瘟药物。《会约医镜》记载贯众“解时行疫气”；《本草正义》言：“时疫盛行，宜浸入水缸中，常饮则不传染，而井中沉一枚，不犯百毒，则解毒之功，尤其独着，不得以轻贱而忽之”。《本草正义》记载：“苦参，大苦大寒，退热泄降，荡涤湿火。”实验研究表明，苦参碱可通过抑制病毒复制、调节免疫功能、抑制炎症因子释放等治疗新冠肺炎。

扶助正气

《素问·刺法论篇》记载：“不相染者，正气存内，邪气可干，避其毒气。”在做好基础防疫的基础上，未被感染的人群得益于正气旺盛，与现代医学所称的免疫力相似。而病毒之所以难以清除，除病毒本身特性外，与免疫力过低（正气不足）导致病毒清除慢有关。若年老体弱或疾病耗伤正气，正虚邪恋，则会出现病毒复阳的情况。针对正虚邪恋，推荐使用方剂玉屏风散和小柴胡汤。玉屏风散由黄芪、白术、防风组成，有益气固表、表里兼顾之效，适用于体弱表虚易患感冒的人。研究表明，玉屏风散可以通过多种作用机制发挥免疫调节作用。小柴胡汤出自《伤寒论》，为和解少阳的经典名方，对免疫系统有良好的调节作用。基于网络药理学对小柴胡汤治疗新冠肺炎进行深入分析发现，小柴胡汤中有12种抗新型冠状病毒的活性成分，分别具有结合ACE2受体阻断病毒入侵、抑制病毒复制的作用，几乎可以调控肺炎网络和免疫网络中的所有靶点。在治疗时推荐加入红景天或生甘草等调节免疫的药物。红景天具有润肺清肺、止咳平喘、活血益气等作用，现代药理研究发现其具有很好的抗疲劳、增强免疫力等作用，适用于正气不足、正虚邪恋之证。生甘草具有祛痰止咳的功效，其化学成分对肺部炎症损伤具有保护作用，可起到抑制免疫过度激化及细胞因子风暴发生的作用，甘草酸苷通过诱生内源性γ干扰素，从而抑制病毒产生。

改善体质

由于个体体质差异，可造成病毒清除慢、少量留存、持续存在、间歇排毒。中医体质学认为，通过调整人体的偏颇体质，改变病毒生存的环境，可减少疾病的发生及恶化。前期流行病学调查研究显示，痰湿体质和气虚体质是此次新冠肺炎的危险体质，分别占 50.0％与 41.7％。湿土之气同类相召，疫疠之邪携湿引动内湿，内外合邪而发病；气虚卫外不固，易受邪犯。对于此次新冠肺炎来说，到后期往往存在阴伤的证候，需注意滋阴调体。湿邪久羁，易损伤清阳，加之抗生素的使用，或可损伤机体阳气，需注意温阳调体。所以在新冠肺炎的恢复期内依据体质特征加用调体方，调整偏颇体质，从根本上改变易患易变的体质基础，有助于有效地防治复阳。

除此以外，在治疗过程中要合理使用糖皮质激素、抗生素等，防止因免疫抑制而导致疾病难以恢复。应注意扶助正气中药的配伍使用，与出院后注意调养，可通过八段锦、艾灸、食疗等中医非药物手段以增强正气，将调体的思想贯穿始终，以防复阳。

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