分享丨最新国家基层高血压防治管理指南

今天的内容是北京大学人民医院心内科主任孙宁玲交流分享的《国家基层高血压防治管理指南要点介绍》。供基层卫生工作者参考借鉴。主体分为以下两个方面：

一、我国高血压防治现状

我国每10名成年人中，有2.5人患高血压，且患病率呈明显上升趋势。

《中国居民营养与慢性病状况报告2015》显示：2012年全国18岁及以上居民高血压患病率为25.2%。

2013~2014年年我国约有2.9亿成年高血压患者，相比2002年净增1.4亿。

治疗达标率也是整体达标率的重要影响因素。欧美国家治疗达标率在35%~75%，我国尚不足。

血压控制欠佳是心血管死亡的重要因素

对于患者而言，高血压可引发脑卒中、心肌梗死等心脑血管病、致残致死率高。

 高血压具体会引发以下并发症：

 高血压性视网膜病变

 缺血性脑卒中                            

 脑出血

 短暂性脑缺血发作

 高血压肾病

 肾衰竭

 心肌梗死

 心绞痛

 心力衰竭   

对于国家社会而言，我国每年由于高血压导致患者过早死亡人数高达200万，直接医疗费用366亿元。

基层社区是高血压防控的主战场，用药不合理，患者依从性低问题仍较严重。其中，百分之九十的高血压患者就诊于农村和城镇社区，不合理用药，重复用药，如联合用药时，重复使用同一种药物机制类似，可能达不到良好的降压效果，反而导致不良反应出现。联合用药方案不合理，如使用不推荐的联用方案。如ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）+ARB。

患者依从性低，我国社区医疗机构的高血压患者服药控制率仅为25.4%。

2017年发布的高血压治疗相关指南

相对于前版，两个新版指南更加适用于基层医疗机构使用。

从《高血压合理用药指南（第1版）》到《高血压合理用药指南（第2版）》；

第2版顺应高血压治疗形式的改变：高血压分级诊疗，高血压治疗要规范，并下沉到基层医疗服务中心，治疗药物不仅在等级医院应用合理，在基层医院也能规范地合理应用。

第2版采用基层单位医务人员更易理解和把握的划分方式，进一步强化临床合理用药重要性。

从《中国高血压基层管理指南(2014年版)》到《2017国家基层高血压防治管理指南》；

2017年版指南在2014年版基础上，结合基层实际，更加简单实用，集技术指导与管理评估于一体；

以基层“可实施、可追踪、可考评、可负担”为原则。

医联体建设和家庭医生签约服务被称为分级诊疗的两大抓手，有利于医疗资源下沉，提升基层服务能力。

2016年6月6日，国务院医改办等部门发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》：

家庭医生：主要包括基层医疗卫生机构全科医生，以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。

基层医疗卫生机构：明确家庭医生团队的工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工，并定期开展绩效考核。

鼓励组合式签约：引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式。

2017年：老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群签约服务覆盖率达到60%以上

2017年4月26日，国务院发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》：到2020年，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。

高血压分级诊疗中，基层医疗机构对于高血压的一级预防、二级预防意义重大

基层医疗机构功能定位

（1）疾病初步诊断，按照诊疗指南、制定个性化 、规范化的治疗方案；

（2）建立健康档案和档案，做好信息报告工作；

（3）实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；

（4）开展患者随访、基本治疗及康复治疗；

（5）开展健康教育，指导患者自我健康管理；

（6）实施双向转诊。

高血压作为慢性病，有效的患者管理对疾病控制十分重要，基层在高血压患者分层分级管理中的作用仍需加强。

二、基层高血压防治管理指南要点介绍

指南制定目的

（一）基层医疗机构（社区卫生那个服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室）是高血压管理的“主战场”，其管理水平的高低将直接影响到我国未来心脑血管疾病发展趋势。

（二）国家基本公共卫生服务项目中的高血压患者健康管理，旨在通过合理，有效的治疗，提高血压达标率，减少或延缓并发症的发生，以达到降低病死率、提高生活质量的最终目的。

（三）满足广大基层医务工作者的需要，有效支持基层高血压管理。

基层高血压管理基本要求

组建高血压管理团队

依托家庭医生制度建设，成立由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成的高血压管理团队；

通过签约服务方式，为辖区内高血压患者提供规范服务；

家庭医生为经国家统一考核合格的医务人员。

配置基本设备

血压计：推荐使用经认证的上臂式电子血压计；

允许使用传统的台式水银柱血压计；

不推荐使用腕式或手指式电子血压计；

其他应配备设备：身高体重计、血常规分析仪、尿常规分析仪、血生化分析仪、心电图机、测量腰围的软尺。

有条件者：动态血压监测仪、心脏超声、血管彩色多普勒超声、胸部X线及眼底检查设备等。

保障基本药物

A：ACEI和ARB。ACEI与ARB降压作用机制相似，应至少具备一种；

B：β受体阻滞剂；

C：CCB，即钙通道阻滞剂，二氢吡啶类钙通道阻滞剂常用于降压；

D：利尿剂，噻嗪类利尿剂常用于降压。

血压测量——测量方式

诊室血压：基层医疗卫生机构应以诊室血压作为确诊高血压的主要依据；

家庭自测血压：作为患者自我管理的主要手段，也可用于辅助诊断；

动态血压监测：有条件的基层医疗卫生机构可采用，作为辅助诊断及调整药物治疗的依据。

高血压诊断标准

以诊室血压测量结果为主要诊断依据：

如果首诊SBP≥140和/或DBP ≥ 90mmHg，

建议：4周内复查两次，

非同日3次测量均达上述诊断界值，即可确诊。

如果首诊SBP≥180和/或DBP ≥ 110mmHg，伴有急性症状。建议立即转诊。无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗。

诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”：有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断，无条件的，建议转诊。

白大衣高血压指的是反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常。

单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。

高血压患者评估

评估心血管病发病风险、靶器官损害及并存的临床情况，是确定高血压治疗策略的基础。初诊时及以后每年建议评估一次。

从以下三个方面进行评估：

病史：既往是否有糖尿病、脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病、外周动脉粥样硬化病等合并症；

高血压、糖尿病、血脂正常及早发心血管病家族史；

吸烟、饮酒史。

体格检查：血压、心率、心律、身高、体重、腰围、确认有无下肢水肿等。

辅助检查：血常规、尿常规、生化、心电图。

有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿蛋白/肌酐、胸片、眼底检查等。

高血压治疗三原则

达标

降压目标：一般高血压患者：收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg；年龄≥80岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者：收缩压＜150mmHg且舒张压＜90mmHg。

平稳

平稳降压。告知患者长期坚持生活方式干预和药物治疗，保持血压长期平稳至关重要；

长效制剂有利于每日血压的平稳控制，对减少心血管并发症有益，推荐使用。

综合管理

选择降压药物时应综合考虑其伴随合并症情况；

对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者，应考虑给予抗血小板及调脂治疗，以降低心血管疾病再发及死亡风险。

高血压生活干预

为提高可行性，可根据患者意愿，每次有针对性地选择1~2项需改善的生活方式，持续督促、追踪。

注：普通啤酒瓶盖去掉胶皮垫后水平装满可盛6克食盐。

荟萃分析：高盐摄入显著增加卒中和心脑血管风险，脑卒中相对风险增加23%，心血管病相对风险增加27%。钠盐对中国人群的收缩压影响更大。全球心血管疾病死亡人数中，每年有135万归因于过多食盐摄入。所以，限盐可以降低心血管病发病率。

高血压患者摄入量的简易方法的建立及评估。

食盐量筛查方法（一），建立中国高血压患者点尿（Na/Cr)对盐摄入量的评估，适合于门诊可作尿钠和尿肌酐的医疗机构。

食盐量筛查方法 （二），建立我国简易的膳食调查(FFQ)，评价盐的摄入的方法。适合于不能做尿检侧的基层。

食盐量方法（三），建立我国简易的高血压患者对自己食盐量口味咸淡的识别的判断，适用于各类食盐量的患者。

设置不同的盐水浓度梯度，从低浓度到高浓度滴于被调查者舌上，感觉出咸味的最低浓度为盐阈。此种方法简便却粗略，可以判断个人嗜盐程度，定性地反应摄盐量。

中国专家共识

高血压药物治疗——已用药患者的治疗方案调整建议

高血压转诊，有三种，分别是出诊转诊、随访转诊和急救车转诊。

转诊

严重情况的急救车转诊

高血压长期随访管理

小结——基层高血压诊疗关键点