【收藏】特殊健康状态儿童预防接种专家共识(六、七）
【编者按】特殊健康状态儿童预防接种策略是临床常见问题。是否存在接种禁忌给一线临床和预防接种医生带来很多困扰。由于预防接种在保障儿童健康中起到十分重要的作用，合理的把握不同健康状态下儿童的预防接种策略，是临床必须面对的现实。因此，疾病预防控制系统专家和临床专家一起，针对一些常见的特殊健康状态儿童预防接种制订了系列的共识，希望能为一线临床和预防接种医生提供参考。
概述
湿疹（eczema）是由多种内、外因素引起的真皮 浅层及表皮炎症。根据病程和临床特点可分为急性、亚急性和慢性湿疹。急性期皮损以丘疱疹为主，有渗出倾向，慢性期以苔藓样变为主，易反复发作。
湿疹发生在婴儿阶段，称为婴儿湿疹（infan⁃ tile eczema）。湿疹的发病机制尚不明确，目前多认为是多种内外因素综合作用的结果。免疫性机制如过敏反应和非免疫性机制如皮肤刺激均参与发病过程。湿疹是一种皮肤科常见病，路雪艳等 在浙江省丽水市开展的社区人群调查中，湿疹皮炎类皮肤病的一般人群患病率为7.5%。冯梅等 在重庆地区开展的调查中，婴儿湿疹的发病率高达64.8%。Hanifin 等在美国开展的调查显示，一般人群的湿疹患病率为10.7%。
根据患者是否有特应性体质，将湿疹分为特应性湿疹与非特应性湿疹。特应性湿疹在不同人群中的发病率差异很大。据估计，中国和伊朗儿童中的发病率不到2%，但在北欧与西欧国家、澳大利亚和美国的发病率高达20%。许多研究报道，特应性湿疹的发病率持续增加，但最近的一些研究则表明其发病率趋于稳定。
接种疫苗的必要性
湿疹多在婴儿期发生，大约 50%的湿疹患者会发展成过敏性鼻炎或哮喘。湿疹患儿皮肤屏障功能有破坏，易继发刺激性皮炎、感染及过敏而加重皮损。
湿疹患儿应接种疫苗以预防疫苗可预防疾病发生，且接种疫苗后不会加重湿疹疾病症状。Kummeling 等在荷兰开展的出生队列研究显示， 按照免疫规划程序接种脊髓灰质炎、白喉、百日咳、破伤风、B 型流感嗜血杆菌疫苗的儿童与未按照程序接种部分或全部上述疫苗的儿童比较，在湿疹发病上差异并无统计学意义。Frydenberg 等 在澳大利亚开展的调查显示，中重度湿疹患儿在接种水痘疫苗后发生的疱疹和局部反应与未患湿疹儿童相比无明显增加，且在接种后的42 d 内没有加重湿疹的严重程度。Möhrenschlager 等在德国开展的一项对5～7 岁学龄前儿童的横断面调查显示，卡介苗与全细胞百日咳疫苗不会引起哮喘、过敏性鼻炎、湿疹发病的增加。
世界卫生组织（WHO）在《扩大的免疫规划所用疫苗的禁忌证》中将皮肤病、湿疹或局部皮肤感染作为接种疫苗的假禁忌证。
接种建议
可以接种各类疫苗（避开湿疹部位）
概述
先天性心脏病（congenital heart defect，CHD）是胎儿期心脏及大血管发育异常所致的先天畸形，是最常见的畸形，在我国所有围生期监测出生缺陷中约占26.7%，一直居首位。出生时CHD 发病率约为0.8%（0.3%～1.0%），也是发达国家婴儿死亡的首要原因。
常见CHD 根据血流动力学分为3 类。（1）左至右分流类：如房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）等；（2）右至左分流类：如法洛四联症（TOF）、完全性大血管移位（D- TGA）等；（3）无分流类：如肺动脉瓣狭窄（PS）、主动脉缩窄（CoA）等。CHD 也可分为紫绀型或非紫绀型。卵圆孔未闭、轻度肺动脉瓣或三尖瓣反流等不列为CHD，视同正常儿童。轻度肺动脉瓣狭窄亦应视同正常儿童对待。
常见CHD如PDA、VSD 和ASD，出生后仍有较高的自愈率，以继发孔型ASD 为例，自愈率可达87%， 3 月龄以下婴儿房间隔缺损直径3～8 mm者，到1 岁半时约80%可自然闭合。有血流动力学改变者， 可接受介入或手术治疗，绝大多数常见CHD 可获得完全根治。介入治疗是常见CHD 的常规治疗方式之一，国内多中心研究表明，其很少有免疫相关并发症，若未输血或使用免疫抑制剂，一般不影响 CHD 接受免疫接种的效果和时机。近年来， CHD外科手术技术成熟，尤其是新生儿和复杂CHD外科矫治术，分别以D-TGA 和TOF 为例，多数患儿中远期的生活质量可接近于正常同龄儿。体外循环手术后患儿会有短暂免疫抑制期，术后 2 个月时的免疫状态和术前相同；术后2～3 个月接种B 型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗者均产生有效免疫应答，无异常反应。因此，体外循环术后2～3 个月的免疫状态允许接受疫苗接种，且不影响效果。
接种疫苗的必要性
CHD 患者，较健康儿童更易患感染性疾病。若不合并免疫相关综合征时，仅为心脏大血管结构性异常，有别于炎症或免疫介导的心肌炎或心肌病，在心脏功能正常时，心肌细胞代谢一般正常。接种疫苗不会加重病情、影响心脏功能。国内北京和昆明的单中心资料亦表明了CHD 患者预防接种的安全性和有效性。
部分CHD 患者，可合并引起免疫受损的综合征，如DiGeorge 综合征，常发生于复杂CHD，最常见的为TOF、动脉单干、主动脉弓离断和肺动脉闭锁，此类 CHD 患儿应早期筛查 DiGeorge 综合征。DiGeorge 综合征表现为CHD、甲状旁腺功能减退、胸腺发育不良或无胸腺，不同程度影响 T 细胞免疫，因此，需经过免疫科医生的评估决定是否可接种活疫苗。另一类为无脾（解剖或功能性），常发生在复杂CHD 合并内脏异位患者。脾脏为重要外周免疫器官，因此，无脾患者感染风险增加，6 个月之内易感染克雷伯杆菌或大肠埃希菌，6 个月之后易感染脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌，这些患者应接受所有计划内的疫苗并适当给予抗生素预防感染；这部分患者患脑膜炎球菌疾病风险亦增加，建议在2～10 岁内接受两剂四价脑膜炎球菌结合疫苗（MCV4），之后每5 年接受1 次。
表1 为美国疾病与预防控制中心（CDC）建议的CHD 患儿疫苗接种情况。概括如下：（1）单纯 CHD 患儿建议按计划接种疫苗；（2）CHD 合并免疫功能受损者，建议经过免疫科医生评估决定是否可接种疫苗；（3）CHD 患儿不建议接种减毒流感疫苗（国内目前尚无）；（4）额外的保护：对DiGeorge综合征和持续性补体成分缺乏、无脾的 2～10 岁CHD 患儿，给予额外的 MCV4；这部分患儿除了 2～59 个月接种13 价肺炎球菌结合疫苗（PCV13） 外，在60～71 个月龄时，应追加另一剂PCV13。
接种建议
1、可以接种 生长发育良好，无临床症状，心功能无异常［如左心室射血分数（LVEF）≥60%］；CHD 患儿介入治疗术后，复查心功能无异常；CHD患儿外科术后3 个月，复查心功能无异常。
2、 暂缓接种 伴有心功能不全、严重肺动脉高压等并发症的CHD 患儿；复杂发绀（紫绀）型CHD 患儿，需要多次住院手术者；需要专科评估的其他情形，如免疫缺陷、感染、严重营养不良、免疫抑制剂使用等的CHD 患者。
信息来源：中国实用儿科杂志