【收藏】特殊健康状态儿童预防接种专家共识（八、九、十）

【编者按】特殊健康状态儿童预防接种策略是临床常见问题。是否存在接种禁忌给一线临床和预防接种医生带来很多困扰。由于预防接种在保障儿童健康中起到十分重要的作用，合理的把握不同健康状态下儿童的预防接种策略，是临床必须面对的现实。因此，疾病预防控制系统专家和临床专家一起，针对一些常见的特殊健康状态儿童预防接种制订了系列的共识，希望能为一线临床和预防接种医生提供参考。

概述

目前对热性惊厥（febrile seizures，FS）全国尚无统一定义，中华医学会儿科学分会神经学组在制定

《热性惊厥诊断治疗与管理专家共识（2016）》时，根据2011 年美国儿科学会（AAP）标准，将FS 定义为一次热程中（肛温≥ 38.5℃，腋温≥ 38℃）出现的惊厥发作，无中枢神经系统感染证据及导致惊厥的其他原因，既往也没有无热惊厥史。FS 是婴幼儿最常见的神经系统疾病，患病率为3%～5%，通常发生于发热24 h内，与年龄有关，发病高峰在12～18 月龄， 男性的发病率略高于女性。绝大多数是良性结局， 随着年龄增长不再出现热性惊厥。

FS 的发病原因至今尚不清楚，目前公认本病与高热、年龄、感染及遗传等因素有密切关系，病毒感染是主要诱因。

根据临床特征，FS 可分为单纯性FS 和复杂性 FS 两种。其中单纯性FS 占70%～80%，表现为全面性发作，持续时间＜15 min、1 次热性病程中发作1 次；复杂性FS 占20%～30%，表现为局灶性发作或全面性发作，发作持续时间≥ 15 min或1 次热程中发作≥ 2 次。惊厥持续状态是指1 次惊厥发作时间＞ 30 min或反复发作、发作间期意识未恢复达30 min。

接种疫苗的必要性

FS 是一种常见的儿童期惊厥，在接种某些疫苗后，发生热性惊厥的风险增加。Barlow 等总结了679 942 名儿童使用340 386 剂全细胞百白破联合

疫苗（DTwP）及137 457 剂麻腮风联合疫苗（MMR） 后 FS 及无热惊厥的发生率，发现接种 DTwP 引起的FS 发作风险仅在疫苗接种的当天增加，发生率估计为6/10 万～9/10 万，接种MMR 引起的FS 发作风险在疫苗接种后 8～14 d 增加，发生率估计为25/10 万～34/10 万。

FS是因接种疫苗后发热所致，并非疫苗对脑的刺激或损伤所致，不是疫苗诱发的FS，无论其频率或远期预后，均与其他发热疾病所致FS 无差异，不会造成长期的神经系统损害或发育落后。Hirtz 等［10］调查2766 例在7 岁内有＞1 次惊厥史的儿童，其中39 例（1.4%）在接种疫苗后2 周内发生惊厥，对所有儿童随访4～7 年，未发现有精神发育迟缓者，也未有其他长期不良后果。对单纯性FS的儿童如不进行接种将可能罹患疫苗可预防的疾病，因此，应按照免疫程序接种有关疫苗。复杂性FS常有其他疾病， 应查明病因，对所患疾病治愈后再行接种疫苗。

接种建议

1.1 可以接种 对于单纯性FS，或非频繁性发作的热性惊厥（半年内发作＜3 次，且1 年内发作＜4 次） 既往没有惊厥持续状态（持续惊厥超过半小时）， 本次发热性疾病痊愈后，可按免疫程序接种各类疫苗，建议每次接种1 剂次。

1.2 暂缓接种  对于复杂性FS，或短期内频繁惊厥发作（半年内发作≥ 3 次，或1 年内发作≥ 4 次）［5］，建议专科门诊就诊。

概述

       脑性瘫痪（cerebral palsy，CP，以下简称“ 脑瘫”）是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限的症候群，这种症候群多是由于胎儿或婴幼儿在发育过程中脑部非进行性损伤所致。脑瘫常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题。李晓捷等对我国黑龙江、北京等12 个省市1～6 岁小儿脑瘫进行多中心协作，采取分层整群随机抽样入户调查， 发现脑瘫发病率为0.92‰（北京）～3.86‰（河南）， 平均为 2.48‰（155/62 591）；患病率为 1.94‰（山东）～5.40‰（青海），平均为2.46‰（797/323 858）；男童患病率为2.64‰，女童为2.25‰。

脑瘫的病因复杂，一般认为引起脑瘫的三大高危因素依次为窒息、早产、重症黄疸。此外，如新生儿惊厥、低体重、妊娠早期用药等，也是引起脑瘫的高危因素。还有一部分原因不明。本病直接的原因是脑损伤和脑发育缺陷。诊断主要依靠病史和体格检查。早期发现和早期治疗有助于改善患者预后。

接种疫苗的必要性

脑瘫患者中，20%存在吞咽障碍，会出现反复误吸，增加肺部感染机会；同时呼吸肌协调障碍也是常见的现象。呼吸肌无力和（或）协调性差，从而可能导致无法有效清除肺部分泌物，增加呼吸道感染机会，长期的反复感染所致慢性肺部疾病是严重脑瘫患者的主要死因。此外，脑瘫患者就诊次数较其他儿童为多，交叉感染机会也比健康儿童多。脑瘫是非进行性的，即脑损伤是静态的，不会一直恶化下去。如果患者没有接受适当的康复治疗， 则躯体症状可能加重，如关节变僵硬、肌腱发育挛缩等，但这种情况并非由脑部病变的恶化所致。因此，对脑瘫患儿接种疫苗是安全的。吴兆芳等 对2007 年10 月至2009 年6 月接受治疗的285 例脑瘫患儿进行调查，卡介苗、脊髓灰质炎减毒活疫苗、百白破联合疫苗、麻疹疫苗的接种率分别为98.6%、60.0%、61.4%、59.3%。在接种疫苗的患儿中，仅1 例在接种脊髓灰质炎减毒活疫苗后出现轻度发热，合并癫痫的45 例脑瘫患儿的癫痫发作与预防接种无直接关系。所以，接种疫苗带来的免疫保护会使脑瘫患儿获益更多，可以减少疫苗可预防疾病的发生， 改善患儿生活质量，延长患儿生存时间。

接种建议

可以接种：脑瘫患儿可以按免疫程序接种疫苗。

概述

颅内出血（intracranial hemorrhage）是新生儿期尤其是早产儿常见的严重疾病，危害新生儿的身体健康和脑发育，严重者常有神经系统后遗症。颅内出血的病因复杂多样，一般认为与缺血缺氧、早产、产伤、维生素K 缺乏和母体等因素有关。早产儿颅内出血部位主要为脑室周围及脑室内出血。早产儿脑室周围及脑室内出血分为四级。Ⅰ级：单纯室管膜下生发基质出血或伴极少量脑室内出血。Ⅱ级：出血进入脑室内，不伴脑室扩张。Ⅲ级：脑室出血伴脑室扩张。Ⅳ级：脑室扩张，同时伴脑实质旁白质损伤或发生出血性梗死。其中，Ⅰ级和Ⅱ级为轻度颅内出血，Ⅲ级和IV 级为重度颅内出血。硬膜下出血的发生率经阴道娩出高于剖宫产娩出，使用产钳及胎吸增加硬膜下出血的发生率。有研究报道自然分娩时硬膜下出血发生率为2.9/10 000，当使用产钳及胎吸时发生率分别为 9.8/10 000 和 80.0/1000。足月儿颅内出血最常见部位为硬膜下出血。Brouwer 等研究表明，在足月儿颅内出血中硬膜下出血占94.3%。颅内出血患儿如没有进行及时有效的治疗很可能会引发癫痫、智力低下等后遗症。研究表明，胎儿颅内出血的发生率为63/10 万～100/10 万。新生儿颅内出血发生率为15.0%，极低出生体重儿生发基质-脑室内出血发生率高达20.7%，足月新生儿颅内出血发生率为1.4/1000。

接种疫苗的必要性

颅内出血患儿以早产儿居多，但早产儿机体免疫功能大多不成熟，并发感染后可能会导致病情进一步恶化，从这一角度来看，预防接种有一定重要性。但是，对于颅内出血的患儿，其病情发展往往无法预料，疫苗对于患儿来说是外源性物质， 增加的外源性刺激可能会再次诱发颅内出血或使病情加重。研究表明，多次注射疫苗，多种毒素可使抗坏血酸引起的轻度组胺血症变为重度组胺血症，进而发生颅内出血。因此，我们需要综合评判其身体状况和感染风险后，考虑是否给予此类患儿实施疫苗接种。

接种建议

1.1 可以接种 新生儿时期Ⅰ、Ⅱ级脑室周围-脑室内出血和蛛网膜下腔出血以及硬膜下出血患儿，如出血控制，生命体征稳定，应及时接种乙肝疫苗和卡介苗。

1.2暂缓接种 新生儿时期Ⅲ、Ⅳ级脑室周围- 脑室内出血患儿，有较明显的脑软化、空洞脑等异常改变，如存在进行性神经系统疾病的后遗症，应暂缓接种乙肝疫苗和卡介苗。

信息来源：中国实用儿科杂志