【收藏】特殊健康状态儿童预防接种专家共识（十四、十五、十六）

【编者按】特殊健康状态儿童预防接种策略是临床常见问题。是否存在接种禁忌给一线临床和预防接种医生带来很多困扰。由于预防接种在保障儿童健康中起到十分重要的作用，合理的把握不同健康状态下儿童的预防接种策略，是临床必须面对的现实。因此，疾病预防控制系统专家和临床专家一起，针对一些常见的特殊健康状态儿童预防接种制订了系列的共识，希望能为一线临床和预防接种医生提供参考。

概述

IgA 血管炎（IgA vasculitis，IgAV）原称过敏性紫癜（Henoeh-Schönlein purpura，HSP），是以小血管炎为主要病变的系统性血管炎。多为急性起病，起病前1～3 周常有上呼吸道感染史，首发症状为非血小板减少性皮肤紫癜，伴或不伴腹痛、胃肠出血、关节痛、肾脏损害等症状。多数呈良性自限性过程，但也可出现严重的胃肠道、肾脏及其他器官损伤。男孩多于女孩，一年四季均可发生， 以春秋两季居多。IgAV 全球发病率约为（2.7～ 22.1）/10 万，中国疾病预防控制中心免疫规划中心采用分层多阶段整群抽样方法，在江西、云南、辽宁3 个省6 个市对2007～2009 年县级及以上医院IgAV 住院病例的回顾性调查表明，年平均发病率为8.82/10 万，其中＜15 岁儿童年平均发病率为33.86/10 万。

迄今，认为 IgAV 发病机制以 IgA 介导的体液免疫异常为主，确切原因及机制尚未完全阐明，可能是遗传、环境（如感染、食物等）和免疫异常等因素综合作用的结果。

接种疫苗的必要性

IgAV 患者与健康人群均可罹患疫苗可预防传染病。虽然国内外均有接种疫苗后发生IgAV 的个案报告（涉及疫苗品种包括流感疫苗、乙肝疫苗、狂犬疫苗、流脑疫苗、白喉疫苗、麻疹疫苗等），但2016 年全国疑似预防接种异常反应（ad⁃ verse events following immunization，AEFI）监测数据表明，IgAV 发生率仅为0.02/10 万，远低于IgAV基础发病率，且目前对多数疫苗与IgAV 因果关系的判断往往只是依靠疫苗接种时间与发病时间的时间关联性。

目前，还没有证据证明疫苗接种与IgAV 发病之间存在直接联系，对接种疫苗是否会增加 IgAV 发生或发展的可能危险还有待探讨。Good⁃ man 等对49027 名接种脑膜炎球菌多糖疫苗的16～20 岁青少年对象进行了接种后至42 d 的不良事件信息收集，数据表明接种疫苗与IgAV 发病之间无关联。Andrews 等在一项疫苗上市后安全性的自对照研究中发现，46 例过敏性紫癜患者（其中43 例为IgAV 患者）在接种C 群流行性脑膜炎球菌结合疫苗（MCCV）后28 d 内发生过敏性紫癜的风险没有增加。Sexton 等进行接种B 群脑膜炎球菌疫苗后对IgAV 患者复发情况的调查，未显示有增加IgAV 复发的风险。一些个案报告也表明， 接种狂犬疫苗发生IgAV 的患者经治疗后继续接种狂犬疫苗，体内可产生足够的保护性抗体且无过敏症状发生。而且越来越多的证据显示，很多感染是IgAV 发生的诱因或病因。李克莉等调查了5677 例IgAV 患者，在查明原因的病例中，感染占69.1%。

在权衡疫苗接种的利弊并排除危险因素后， 对IgAV 患者应尽可能给予疫苗接种。

接种建议

1.1    可以接种 IgAV 患者在痊愈后，可接种各类疫苗。

1.2    暂缓接种 IgAV 患者使用免疫抑制剂治疗期间，暂缓接种减毒活疫苗，具体参照后续发表的《特殊健康状态儿童预防接种专家共识之十九——免疫抑制剂与预防接种》。

概述

自身免疫性疾病（autoimmune disease，AD）是因免疫自身稳定被打破而引起的疾病状态。免疫自身稳定是指机体的免疫系统对自身的细胞或分子形成免疫耐受状态而不发生病理性免疫应答。免疫自身稳定打破后，机体的免疫系统不能区分自身抗原和外源性抗原，使机体对自身抗原发生免疫反应而导致自身组织损害引起疾病。儿童常见的AD 包括系统性红斑狼疮、幼年特发性关节炎、干燥综合征、多发性硬化症、类风湿关节炎、重症肌无力等。目前我国尚无AD 发生率的确切资料，在发达国家，AD 的发生率约5%。AD 发病机制复杂，与遗传和环境有关，是多因素共同作用的结果。

接种疫苗的必要性

感染是导致AD 患者死亡的重要原因，疾病本身可以导致患者感染风险增加，使用免疫抑制药物亦增加感染风险。有研究表明，AD 患者感染的风险是一般人群的 1.7 倍，而且感染更严重。因此，AD 患者更需要通过接种疫苗预防感染。

AD 患者是否可以接种疫苗，以及接种哪些疫苗，主要考虑接种效果和安全性两方面因素。2017 年丹麦的一项研究表明，在类风湿关节炎患者给予抗风湿药物治疗前接种肺炎球菌疫苗，可以明显降低发生肺炎的风险，并改善疾病的预后。

虽然有个别报道AD 与接种疫苗相关，但是大规模的流行病学研究并不支持常规接种疫苗会诱发AD 的假说。灭活疫苗不增加AD 患者感染的风险，亦无诱发AD 的证据［10］。Zinman 等采用自

身对照病例研究，对已确诊重症肌无力（MG）并接 种过流感疫苗者进行 12 周纵向观察，结果表明MG 患者接种流感疫苗并不会造成病情明显加重。但有研究报道，应用白细胞介素（IL）-1 和IL- 6 拮抗剂治疗AD 期间，接种麻疹、腮腺炎和风疹联合疫苗（MMR）发生肺炎，接种水痘疫苗引起感染 的病例。

接种建议

1.1   可以接种 AD 缓解期可接种灭活疫苗。

1.2   暂缓接种

1.2.1    AD 急性期 AD 急性期（活动期）暂缓接种各类疫苗。

1.2.2其他情况 在使用激素、免疫抑制剂或靶向生物制剂治疗期间，应暂缓接种减毒活疫苗，具体参照后续即将发表的《特殊健康状态儿童预防接种专家共识——免疫抑制剂与预防接种》。

概述

        肾脏病（kidney diseases）是由各种原因引起肾脏结构和功能障碍的一类疾病统称，病情迁延3 个月以上者为慢性肾脏病（CKD）。儿童肾脏发育是由未成熟逐渐趋向成熟，容易罹患各种肾病。临床上比较常见的有肾病综合征、急性肾炎、单纯型血尿或蛋白尿、IgA 肾病，先天性肾脏和尿路畸形。根据免疫相关情况可以将肾脏疾病分为使用免疫抑制剂的肾脏疾病，如肾病综合征、IgA 肾病等免疫相关性肾病；以及不使用免疫抑制剂的肾脏疾病，如先天性肾脏和尿路畸形（马蹄肾、肾缺如、肾发育不良、肾囊肿、多囊肾、肾窦分离、肾积水等）等非免疫相关性肾脏病。

接种疫苗的必要性

肾脏病患者常因自身免疫异常，或使用免疫抑制剂引起机体免疫抑制，易受各类病原微生物感染，导致病情进一步进展或恶化，特别是CKD 患者，常会感染肺炎链球菌、乙肝及流感病毒等。感染也是导致终末期肾病（end-stage renal disease， ESRD）患者死亡的重要原因。因此，对肾脏病患者进行疫苗接种是一个非常关键的预防策略。但接种疫苗偶尔也存在导致肾病复发或病情加重的风险。

许多研究表明：灭活疫苗、亚单位疫苗对于进行保守治疗的CKD、将接受肾移植治疗的患者，对 其肾脏功能不会造成任何不良影响。Donmez 等 报道25 例CKD 5 期患儿（16 例腹膜透析、2 例血液透析、3 例透析前和4 例肾移植患儿）和18 例健康儿童分别接种0.5 mL H1N1 流感疫苗，3～4 周后检测血清抗体阳转情况，CKD 患者和健康儿童血清抗体阳转率分别为84%和78%，两组儿童均未发生局部或者全身严重不良反应，对肾功能亦无影响。

美国免疫实施咨询委员会（ACIP）关于肾脏病患儿免疫接种有如下建议：（1）灭活疫苗对肾脏病患儿没有特殊危害，可以按照标准免疫程序接种，但要根据患儿自身免疫状态，适当加大疫苗的剂量，增加接种次数。（2）减毒活疫苗严禁用于肾病综合征服用大剂量激素［泼尼松用量超过2 mg（/  kg·d）或 20 mg/d］、免疫抑制剂、细胞毒药物以及移植后使用免疫抑制剂等处于免疫抑制状态的儿童。如果大剂量激素连续应用超过2 周的患儿，使用减毒活疫苗会增加危险性，超过2 周时至少应停用激素3 个月方可进行减毒活疫苗接种；但是短期使用激素（疗程＜2 周）、使用小到中等剂量的激素、长期隔日应用激素、生理替代治疗或者局部应用激素治疗不是接种减毒活疫苗的禁忌（此点与国外要求不同，国内在临床实践上长期应用糖皮质激素应停用3 个月以上考虑接种减毒活疫苗，可参照《特殊健康状态儿童预防接种专家共识之免疫抑制剂与预防接种》）。（3）由于肾脏病患儿的免疫接种反应及接种后免疫保护的持续时间不及正常儿童，建议最好能监测血清抗体水平．必要时进行复种或加强免疫，以确保患儿得到良好的保护。

接种建议

1.1可以接种   不使用免疫抑制剂的肾脏疾病患者在无症状期可接种各类疫苗。使用免疫抑制剂的肾脏疾病在缓解期可接种灭活疫苗。

1.2暂缓接种    不使用免疫抑制剂的肾脏疾病患者在症状发作期暂缓接种各类疫苗。

信息来源：中国实用儿科杂志