【2019年版】狂犬病暴露预防处置专家共识
本文来源：选自《中华预防医学杂志》, 2019,53(7) : 668-679.
狂犬病是由狂犬病病毒属病毒感染引起的以中枢神经系统症状为主的一种动物源性传染病，病死率几乎100%。全球每年狂犬病死亡例数约59 000例，主要发生在亚洲和非洲，我国为狂犬病流行国家。我国狂犬病暴露就诊人群以Ⅱ级和Ⅲ级暴露为主。规范的狂犬病暴露后预防（post exposure prophylaxis，PEP）处置可几乎100%预防发病。中国疾病预防控制中心国家免疫规划技术工作组狂犬病疫苗工作组及特邀专家，参考WHO的2018年狂犬病疫苗立场文件及国内外相关研究进展，就狂犬病暴露预防处置达成专家共识。
本共识涵盖狂犬病病原学、发病机理、狂犬病临床表现与诊断、流行病学、狂犬病暴露预防处置相关生物制品、PEP的处置建议、PrEP的处置建议和狂犬病暴露预防处置门诊等内容，本文仅就PEP处置建议中的伤口处置和疫苗接种部分进行阐述，感兴趣读者可订阅中华预防医学杂志2019年第七期进行全文阅读。
PEP的处置建议
暴露的定义：狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、黏膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。罕见情况下，器官移植和气溶胶吸入（实验室操作狂犬病病毒含量很高的材料或进入狂犬病蝙蝠密度高的洞穴时）也可作为暴露途径而感染狂犬病病毒。规范的PEP处置可几乎100%预防发病。处置失败的病例相对罕见，主要是由于处置不及时、不规范或病例存在免疫功能缺陷等影响免疫应答的情况。
PEP处置的内容包括：尽早进行伤口局部处理；尽早进行狂犬病疫苗接种；必要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂。判定暴露分级后，在充分告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施。详见表1。
表1 狂犬病暴露分级和预防处置原则
暴露分级 | 接触方式 | 暴露后预防处置 |
Ⅰ | 完好的皮肤接触动物及其分泌物或排泄物 | 清洗暴露部位，无需进行其他医学处理 |
Ⅱ | 符合以下情况之一：（1）无明显出血的咬伤、抓伤；（2）无明显出血的伤口或已闭合但未完全愈合的伤口接触动物及其分泌物或排泄物 | （1）处理伤口；（2）接种狂犬病疫苗；（3）必要时使用狂犬病被动免疫制剂a |
Ⅲ | 符合以下情况之一：（1）穿透性的皮肤咬伤或抓伤，临床表现为明显出血；（2）尚未闭合的伤口或黏膜接触动物及其分泌物或排泄物；（3）暴露于蝙蝠 | （1）处理伤口；（2）使用狂犬病被动免疫制剂；（3）接种狂犬病疫苗 |
注：a当判断病例存在严重免疫功能缺陷等影响疫苗免疫效果的因素时，Ⅱ级暴露者也应该给予狂犬病被动免疫制剂
（一）伤口处置
伤口处置的目的是尽可能清除伤口中的狂犬病病毒和细菌。局部伤口处理越早越好，包括对每处伤口进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置。如需要，可先给予局部麻醉以减轻清洗或消毒时的疼痛。应根据具体情况使用抗菌素。
1．伤口冲洗：
用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替冲洗伤口约15 min。如条件允许，建议使用国家二类医疗器械资质的狂犬病暴露专业冲洗设备和专用冲洗剂对伤口内部进行冲洗。冲洗时应避免水流垂直于创面，应让水流方向与创面成一定角度，以提高冲洗效果并减少冲洗导致的组织损伤。对于污染严重和就诊延迟（超过6 h）的病例，建议冲洗的同时用无菌棉球或无菌纱布擦拭创面以利于更彻底的清除创面表面附着的污染物。最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留。
2．消毒处理：
彻底冲洗后用含碘制剂或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。
3．清创与缝合：
清创前，应仔细探查伤口，避免遗漏肌腱、神经、骨骼等深部组织损伤，并避免异物残留于伤口内。对需要注射被动免疫制剂且清创后需缝合的伤口，应在完成被动免疫制剂局部浸润注射后予松散缝合（避免缝合张力过大影响被动免疫制剂在伤口中的弥散）。动物致伤伤口具有伤情复杂、软组织损伤严重、细菌感染率高等特点，应谨慎缝合。伤口是否进行Ⅰ期缝合需要综合考虑多方面因素，如受伤时间、致伤动物、受伤部位、伤口的污染程度、病例的基础健康状况以及医务人员的临床经验等。对于存在高感染风险因素的病例应避免Ⅰ期缝合，包括就诊延迟（超过6 h）、不易冲洗清创的穿刺伤、贯通伤、累及手足部位的伤口、伴有广泛软组织缺损的伤口、合并糖尿病、免疫功能缺陷以及接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的病例等。此类伤口应充分冲洗、清创、开放引流，可用透气性敷料覆盖创面，伤口内可放置引流条或引流管，以利于伤口污染物及分泌物的排出，3~5 d后根据伤口情况决定是否延期缝合。
对于手、足部位的犬咬伤，以往认为缝合后感染率高而不宜Ⅰ期缝合，但有研究发现如果做到彻底清创，发生在肢体的犬咬伤进行Ⅰ期缝合后的效果满意，因此对发生在6 h以内的犬咬伤，如果能做到彻底清创，均可考虑清创后Ⅰ期缝合，特别是头面部的伤口，对于美观的需求较高，并且头面部供血丰富，应当更积极进行Ⅰ期缝合。猫咬伤的伤口类型多为小而深的穿刺伤，易于感染，除头面部的伤口外，应尽量避免Ⅰ期缝合，可考虑延期缝合。被病例咬伤产生的伤口，除位于头面部外，均不建议进行Ⅰ期缝合。病例自我伤害造成的伤口感染率不高，发生在6 h以内的伤口在清创满意的情况下，均可考虑Ⅰ期缝合。
如果就诊时伤口已缝合且无明确感染征象（伤口及周围组织无红肿、皮温高，无浆液性或脓性渗出等），原则上不主张拆除缝线。若缝合前未按需注射被动免疫制剂，且在首剂疫苗接种7 d内，应在伤口周围补充浸润注射。如果已经缝合的伤口出现感染征象，可考虑拆除部分或全部缝线敞开伤口以利于引流。
动物致伤涉及骨科、耳鼻喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多个临床专业，严重、复杂的动物咬伤伤口的后续外科处置，最好由专科医生或在专科医生协助下完成。
4．抗菌素使用：
预防伤口感染的关键在于尽早正确进行彻底的伤口清洗、清创及伤口覆盖或闭合，不推荐常规预防性使用抗菌素。尚未出现伤口感染征象但存在感染高危因素的病例，可预防性使用抗菌素，见表2，包括被猫、灵长类、猪咬伤、手足部咬伤、有失活组织的挤压伤、难以清创的深部伤口、伴有深静脉和/或淋巴管受损的伤口、有植入物、糖尿病和免疫功能障碍的病例（如艾滋病、肝炎、脾切除后、癌症、中性粒细胞减少症以及接受免疫抑制治疗的病例等）。啮齿类动物的咬伤一般不需要预防性使用抗菌素。对可疑感染的伤口，可在使用抗菌素前留取伤口的分泌物或剔除的坏死组织进行细菌培养及药物敏感试验，在得到药敏结果前建议使用广谱抗菌素，推荐含有β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类、克林霉素和第四代喹诺酮类口服3~7 d。得到细菌培养和药敏结果后，应根据药敏结果调整抗菌素使用。已出现伤口感染征象应使用抗菌素，建议蜂窝织炎使用抗菌素10~14 d，肌腱滑膜炎3周，化脓性关节炎4周，骨髓炎6周。
表2 动物致伤6 h内咬伤伤口Ⅰ期缝合建议及预防性抗菌素使用指征
致伤物种 | Ⅰ期缝合建议a | 预防性抗菌素使用 |
犬 | 所有的b | 手足部、有感染高危风险c |
猫 | 只有头面部 | 所有的 |
被患者咬伤 | 只有头面部 | 手足部、有感染高危风险c |
啮齿类 | 所有的（通常不需要缝合） | 不需要 |
注：a不建议Ⅰ期缝合的情况：不易冲洗清创的穿刺伤、贯通伤、伴有广泛软组织缺损的伤口、合并糖尿病、免疫功能缺陷以及接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的病例；b对手足部位的犬咬伤，如果不能确保彻底清创，不建议Ⅰ期缝合；c感染高危风险：有失活组织的挤压伤、难以清创的深部伤口、伴有深静脉和/或淋巴管受损的伤口、有植入物、糖尿病和免疫功能障碍的病例（如艾滋病、肝炎、脾切除后、癌症、中性粒细胞减少症以及接受免疫抑制治疗的病例等）
5．破伤风预防：
动物致伤造成的伤口是破伤风高风险伤口，处理过程中均需对破伤风的风险进行评估并采取合理的预防措施，狂犬病暴露后对应的破伤风风险分类：（1）无破伤风风险：狂犬病Ⅰ级暴露，完好的黏膜被唾液污染，无皮肤破损的蝙蝠接触；（2）破伤风低风险：狂犬病Ⅱ级暴露伤口；（3）破伤风高风险：狂犬病Ⅲ级暴露伤口（完好的黏膜被唾液污染、无皮肤破损的蝙蝠接触除外）。根据破伤风风险等级和暴露情况，建议按照表3进行免疫接种。
表3 狂犬病暴露后破伤风疫苗免疫接种程序
注射最后1剂含破伤风类毒素疫苗至今 | 伤口类型 | 破伤风疫苗 | 破伤风被动免疫制剂 | |
全程免疫 | ||||
<5年 | 低、高风险 | 无需接种 | 无需接种 | |
≥5年且<10年 | 低风险 | 无需接种 | 无需接种 | |
≥5年且<10年 | 高风险 | 加强1剂 | 无需接种 | |
≥10年 | 低、高风险 | 加强1剂 | 无需接种 | |
非全程或不详 | 低风险 | 全程免疫 | 无需接种 | |
非全程或不详 | 高风险 | 全程免疫 | 需要HTIG或TAT/F(ab ′)2 |
注：HTIG：破伤风人免疫球蛋白；TAT/F（ab′）2：破伤风抗毒素/破伤风马免疫球蛋白
（二）疫苗接种
1．应用人群：
Ⅱ和Ⅲ级暴露者。
2．接种部位、剂量和免疫程序：
目前中国上市的狂犬病疫苗均采用肌内注射，接种部位为：2岁及以上人群疫苗接种于上臂三角肌，2岁以下幼童可选择大腿外侧上1/3处IM接种。5针免疫程序：第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂。"2-1-1"免疫程序：第0天接种2剂（左、右上臂三角肌各接种1剂），第7和21天各接种1剂，共接种4剂。简化4针免疫程序：第0、3、7、14天，或第14~28天的任意1天，各1剂。免疫功能低下者应接受5针免疫程序。
3．联合免疫：
正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间接种无细胞百白破联合疫苗、日本乙型脑炎疫苗或脊髓灰质炎疫苗等计划免疫疫苗是安全的，可以同时接种，但优先接种狂犬病疫苗。