【收藏】特殊健康状态儿童预防接种专家共识（十九、二十、二十一）

【编者按】特殊健康状态儿童预防接种策略是临床常见问题。是否存在接种禁忌给一线临床和预防接种医生带来很多困扰。由于预防接种在保障儿童健康中起到十分重要的作用，合理的把握不同健康状态下儿童的预防接种策略，是临床必须面对的现实。因此，疾病预防控制系统专家和临床专家一起，针对一些常见的特殊健康状态儿童预防接种制订了系列的共识，希望能为一线临床和预防接种医生提供参考。

概述

免疫抑制剂是对机体的免疫反应具有抑制作用的药物，抑制免疫反应相关细胞（T细胞、B细胞、巨噬细胞等）的增殖和功能，临床上主要用于自身免疫性/炎症性疾病、移植后排异反应和严重过敏反应。

常用的免疫抑制剂主要有五类：（1）糖皮质激素类，如可的松和强的松；（2）细胞毒类药物，如硫唑嘌呤、氨甲喋呤、环磷酰胺、霉酚酸酯等；（3）真菌产物，如环孢素、他克莫司、西罗莫司等；（4）免疫细胞单克隆抗体，如CD3单克隆抗体（OKT3）、利妥昔单抗等；（5）细胞因子及其受体拮抗剂，如英夫利昔单抗、伊那西普、托珠单抗等。

接种疫苗的必要性

接受免疫抑制剂的儿童更容易发生感染性疾病，因此有必要接种疫苗。然而，接受免疫抑制剂的儿童是否可以接种疫苗，取决于两方面因素：（1）接种疫苗后是否可产生有效的免疫应答，发挥保护作用；（2）是否发生不良反应。有研究评估了间质性肺病患者接受皮质类固醇等免疫抑制剂治疗时接种肺炎球菌疫苗（PPSV23或PCV13）的效果和安全性，结果发现接种后患者血清中肺炎球菌血清型19F IgG抗体浓度增加（仅检测了这一血清型），无不良反应发生。对接受免疫抑制剂的肾病综合征患者进行麻疹、风疹、水痘和腮腺炎减毒活疫苗的接种，接种后2个月麻疹抗体的血清阳性率为95.7%，风疹为100%，水痘为61.9%，腮腺炎为40.0%，而且无严重不良反应发生。还有研究发现，对接受阿巴西普治疗的幼年特发性关节炎患者，接种肺炎和流感疫苗，可产生有效的免疫应答。2011年，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）对成人自身炎症性风湿病患者提出了预防接种建议。2015年，Bühler等对成人自身炎症性风湿病患者接受免疫抑制剂治疗的相关文献进行了荟萃分析，提出了预防接种建议。基于越来越多的研究证据，2019年，Papp等指出，对接受免疫抑制剂治疗的患者进行疫苗接种是有效和安全的。

接种建议

1.1　可以接种　（1）正在接受免疫抑制剂治疗的患者可以接种灭活疫苗并无须中断免疫抑制剂治疗；但接受利妥昔单抗治疗的患者， 应该在末次剂量5个月后进行接种。（2）对于孕晚期免疫抑制剂暴露的婴儿，按预防接种程序接种灭活疫苗、MMR和水痘疫苗。（3）对于母亲接受免疫抑制剂治疗的母乳喂养婴儿，可接种各类疫苗，无需延迟。

1.2　暂缓接种　减毒活疫苗需暂缓接种。对于中断免疫抑制剂治疗安全的患者，需根据所用免疫抑制剂的药代动力学决定暂缓接种的时间。大剂量糖皮质激素［泼尼松≥20 mg/d或＞2 mg/（kg·d）］治疗结束后1个月、非生物制剂类的其他免疫抑制剂治疗结束后至少3个月可以接种减毒活疫苗。生物制剂类免疫抑制剂尚缺少研究资料。

概述

静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin， IVIG）是从健康人血液中提取的一种以IgG为主要成分的药物，具有抗体活性。IVIG在儿科临床上常用于治疗川崎病、特发性血小板减少性紫癜、抗体缺陷为主的原发性免疫缺陷病等疾病。IVIG对免疫功能的影响以及接受IVIG治疗后的预防接种一直是临床关注的问题。

接种疫苗的必要性

研究发现，大剂量使用IVIG可以对中性粒细胞功能产生影响，如抑制人巨噬细胞对IgG调理血细胞的吞噬作用；川崎病患者接受大剂量IVIG，可抑制单核细胞中的一系列免疫激活基因等。然而，大剂量的IVIG并不会对抗体产生等适应性免疫应答有抑制作用，对常见变异型免疫缺陷病（CVID），IVIG不仅能发挥抗体替代的作用，而且可以调控免疫功能。

IVIG使用者是否可以接种疫苗，主要与IVIG是否含有该疫苗所预防病原的抗体， 以及IVIG的剂量和半衰期有关。IVIG中的某种特异性抗体含量越高， 影响越大， 且持续时间越长。就目前使用IVIG的研究而言，  IVIG应用对麻疹疫苗接种的影响研究较多。正常人群都经过麻疹的人工免疫或自然感染， 因此， IVIG中含有一定量的麻疹抗体。对麻疹病毒暴露的人群， 可给予IVIG预防麻疹的发生。正是基于这一机制， 1994年美国儿科学会推荐接受大剂量IVIG（2 g/kg）后， 可暂缓接种麻疹-流行性腮腺炎-风疹疫苗（MMR）的间隔时间为11个月。最新的研究表明，接受IVIG 2g/kg治疗后， 特异性麻疹抗体在血中可维持9个月。

IVIG中水痘带状疱疹病毒的抗体水平，不同批次差异较大。而且有研究报道，免疫缺陷病患者即使规律输注IVIG，也不能预防水痘带状疱疹病毒的感染。因此，输注IVIG不应该影响水痘带状疱疹病毒的接种。

就其他病原的抗体而言，目前尚缺乏IVIG中是否含有相应病原抗体的证据。因此，接受IVIG治疗的患者应该接种疫苗。

接种建议

1.1　可以接种　除含麻疹成分疫苗以外的其他疫苗。

1.2　暂缓接种　推迟含麻疹成分疫苗的接种至接受大剂量（2 g/kg） IVIG 8～9个月后。

概述

遗传代谢病是遗传性生化代谢缺陷所致疾病的总称， 因相关基因突变引起酶活性缺陷， 其代谢途径中的底物及旁路代谢产物蓄积， 生理活性物质减少， 导致机体生化反应和代谢紊乱， 从而引起一系列临床疾病。遗传代谢病种类繁多， 常见有500～600种， 总数数千余种， 单一病种数量较罕见， 但总体发病率较高。按照代谢物异常分类， 遗传代谢病包括氨基酸代谢异常、 有机酸代谢异常、 碳水化合物代谢异常、 脂肪酸氧化障碍、尿素循环障碍， 其中苯丙酮尿症及甲基丙二酸血症是我国相对常见的疾病。按照影响的细胞器，分为溶酶体贮积病、 线粒体病、 过氧化物酶体病等。

接种疫苗的必要性

遗传代谢病患儿体内代谢自稳平衡能力较弱， 即便是很轻微的感染都可能使原本脆弱的机体出现代谢紊乱， 从而使病情加重。为此， 预防感染有助于降低发病率和病死率， 故接种疫苗对这类患儿十分必要。但接种疫苗是一种主动免疫过程， 对于存在遗传代谢病的患儿可能诱发病情发作或加重病情， 国内外亦有遗传代谢病患儿接种疫苗后出现急性代谢危象的病例报道 ， 故遗传代谢病患儿的接种疫苗需要进行个体化评估。对于患有遗传代谢病的儿童， 目前尚无统一的预防接种指南， 疫苗说明书也未涉及。所以应在综合评估患儿身体状况和疫苗可预防疾病患病风险下， 考虑给予接种疫苗预防相应感染。

接种建议

对于目前临床相对常见的遗传代谢病患者， 根据患病类型采取不同的预防接种策略， 见表1。

信息来源：中国实用儿科杂志