【国家基本公共卫生服务】（七）高血压患者健康管理服务

当前，估计我国高血压患病人数已达2.7亿。包括脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病在内的高血压严重并发症致残和致死率高，已成为我国家庭和社会的沉重负担。然而，高血压可防可控。因此，预防和控制高血压，是遏制我国心脑血管疾病流行的核心策略。

• 服务对象：辖区内18岁以上的成年高血压患者

• 服务内容：

医疗机构对18岁以上成年人就诊时首诊测血压。

对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在除去可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压值均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

常规每3个月随访1次，血压未达标者，应2周内再次随访，仍未达标建议转诊治疗。转诊后2周内随访转诊情况。随访时应询问上次随访至今是否有新诊断的合并症。每次随访均应查体（测量血压、心率等，超重或肥胖者应监测体重及腰围），生活方式评估及建议，了解服药依从性及不良反应情况，必要时调整治疗。

所有患者每年应进行1次年度评估，每年至少测量1次体重和腰围。建议每年进行必要的辅助检查。

• 转诊 

需转诊人群主要包括起病急、症状重、怀疑继发性高血压，以及多种药物无法控制的难治性高血压患者。妊娠和哺乳期女性高血压患者不建议基层就诊。转诊后2周内基层医务人员应主动随访，了解患者在上级医院的诊断结果或治疗效果，达标者恢复常规随访，预约下次随访时间；如未能达标，仍建议在上级医院进一步治疗。

初诊转诊  血压显著升高≥180/110mmHg，经短期处理仍五法控制；怀疑新出现心、脑、肾并发症或其他严重临床情况；妊娠和哺乳期妇女；发病年龄＜30岁；伴蛋白尿或血尿；非利尿剂引起的低血钾；阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗；双上肢收缩压差异＞20mmHg；因诊断需要到上级医院进一步检查。

随访转诊  至少三种降压药物足量使用，血压仍未达标；血压明显波动并难以控制；怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应；随访过程中严重临床疾病或心、脑、肾损害而难以处理。

急救车转诊  意识丧失或模糊；血压≥180/110mmHg伴头痛、呕吐，或突发性语言障碍和/或肢体瘫痪；血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛；血压升高伴下肢水肿、呼吸困难或不能平卧；胸闷、胸痛持续10分钟以上，伴大汗、心电图示至少2个导联ST段抬高，应以最快速度转诊；其他影响生命体征的严重情况。

基层医疗卫生机构是高血压管理的“主战场”，国家基本公共卫生服务项目中的高血压患者健康管理，旨在通过合理、有效的治疗，提高血压达标率，减少或延缓并发症的发生，以达到降低病死率，提高生活质量的最终目的。

测量血压注意：

1、首诊测量双上臂血压，以后通常测量读数较高的一侧。若双侧测量值差异超过20mmHg，英转诊除外继发性高血压。

2、诊断高血压需非同日3次测量，要求每次重复测量血压3次，每次间隔1~2分钟，取后2次收缩压较低的测量结果纪录。

3、随访管理测量血压，如果血压≥140/90mmHg，应间隔1~2分钟重复测量第2次，取收缩压较低的结果纪录。

诊疗关键点：

1、 血压测量“三要点”：安静放松、位置规范、读数精准。

2、 诊断要点：诊室血压为主，140/90mmHg为界，非同日3次超标确诊。

3、 健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟限酒心态平。

4、 治疗“三原则”：达标、平稳、综合管理。

5、 基层高血压转诊四类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制。

内容来源：国家基本公共卫生服务项目《国家基层高血压防治管理指南》