正式发布！《国家基层糖尿病防治管理手册（2019）》（连载九 终结篇）

附件1 糖尿病周围神经病变和糖尿病性下肢血管病变管理

一、糖尿病周围神经病变（DPN）

DPN是指周围神经功能障碍，包括脊神经、颅神经及植物神经病变，其中以远端对称性多发性神经病变（DSPN）最具代表性。

1.筛查：糖尿病DSPN是DPN的最常见类型，2型糖尿病确诊时，1型糖尿病在诊断后5年，至少每年筛查1次。有典型症状者易于发现和诊断，无症状者需要通过体格检查或神经电生理检查做出诊断。在临床工作中联合应用踝反射、针刺痛觉、振动觉、压力觉、温度觉等5项检查来筛查DPN。最常用的方法为用128Hz音叉评估振动觉（大纤维功能）以及10 g尼龙丝评估压力觉以明确足溃疡和截肢的风险，故更适用于基层医疗单位或大规模人群筛查。

2.诊断标准：（1）明确的糖尿病病史；（2）诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；（3）临床症状和体征与DPN的表现相符；（4）有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、振动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5 项检查中任2 项异常，临床诊断为DPN；（5）排除以下情况：其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林‑巴利综合征；严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等；药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断，可以做神经肌电图检查。

3.临床诊断流程：主要根据临床症状和体征，临床诊断有疑问时，可以做神经传导功能检查等。DPSN的诊断流程见图10。

4.治疗：

（1）针对病因治疗：①血糖控制；②神经修复：常用药物有甲钴胺、神经生长因子等；③其他：神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等。

（2）针对神经病变的发病机制治疗：①抗氧化应激；②改善微循环；③改善代谢紊乱。

（3）疼痛管理：治疗痛性糖尿病神经病变的药物有以下几类：①抗惊厥药：包括普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸钠和卡马西平等。②抗忧郁药物：包括度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽普兰等。③阿片类药物（曲马多和羟考酮）和辣椒素（capsaicn）等。

二、糖尿病性下肢血管病变（LEAD）

1.LEAD筛查：对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD的筛查。伴有LEAD发病危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者应该每年至少筛查1次。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，应该进行全面的动脉病变检查及评估。具体筛查路径见图11。

2.诊断标准：（1）如果患者静息踝肱指数（ABI）≤0.90，无论患者有无下肢不适的症状，应该诊断LEAD；（2）运动时出现下肢不适且静息ABI≥0.90的患者，如踏车平板试验后ABI 下降15%~20%，应该诊断LEAD；（3）如果患者静息ABI<0.40或踝动脉压<50 mmHg或趾动脉压<30 mmHg，应该诊断严重肢体缺血。LEAD一旦诊断，临床上应该进行Fontaine分期（表21）。

3.糖尿病性LEAD的预防：（1）糖尿病患者教育可以预防LEAD发生。（2）糖尿病性LEAD 的一级预防：筛查糖尿病性LEAD的高危因素，早期干预，即纠正不良生活方式，如戒烟、限酒、控制体重、严格控制血糖、血压、血脂。有助于防止或延缓LEAD的发生。年龄50岁以上的糖尿病患者，尤其是合并多种心血管危险因素者，都应该口服阿司匹林以预防心血管事件。对于阿司匹林过敏者或合并有溃疡者，可服用氯吡格雷。（3）糖尿病性LEAD的二级预防：对于有症状的LEAD患者，在一级预防的基础上，指导患者运动康复锻炼，时间至少持续3~6个月以及给予相应的抗血小板药物、他汀类调脂药、ACEI及血管扩张药物治疗，可以改善患者的下肢运动功能。对于间歇性跛行患者尚需使用血管扩张药物。目前所用的血管扩张药主要有脂微球包裹前列地尔、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地尔和己酮可可碱等。（4）糖尿病性LEAD的三级预防：主要针对慢性严重肢体缺血患者，即临床上表现为静息痛或缺血性溃疡者。其治疗的最终目的是减轻缺血引起的疼痛、促进溃疡愈合、避免因肢体坏死而导致的截肢、提高生活质量。

附件2 糖尿病检验检测项目和质控标准（表22）

~完~

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