【疑难解答】居民健康档案管理服务规范（上）
如果居民健康档案中有健康体检表，有随访记录，但内容记录不完整,算不算健康档案更新？
应判定为更新。健康档案更新的概念是“档案中有动态记录”。《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》），明确了“有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案”。因此，最近一年内,档案中只要有医疗记录，或有相关的公共卫生服务记录,均可认定是动态记录，是档案更新。
0~6岁儿童建档时无须填写个人基本信息表，应如何计算建档数？其成长到6岁以后，是否需要重新填个人基本信息表？
建档时,0~6岁儿童的“新生儿访视记录表”，可视为健康档案中的“个人基本信息表”、填写档案封面后，认可建档，纳入辖区内居民建档人数。7岁及以上儿童应按照一般人群管理，须询问、填写“个人基本信息表”，方可认定建档。
在校学生应如何选择填写个人基本信息表"职业”栏？
在校学生在个人基本信息表里的职业栏，可填写“无职业”。
无任何工作经历、应如何填写个人基本信息表“工作单位”栏？
《规范》要求"应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者需具体注明”。未成年人可以填写“未成年”或"无工作"，务农者可直接填写“务农”。其他情况均需具体注明。
个人基本信息表里“残疾情况"栏，是以医生现场判断为标准还是以残疾证明为标准？
残疾情况原则上应以残疾证明或疾病诊断为依据填写。如有脑卒中后遗症（半身不遂）、失明、言语障碍等情况，能现场判断但无残疾证明者，可填写肢体残疾、视力残疾或言语残疾等相应选项。其他均应依据残疾证明或疾病诊断填写。
健康体检表中"辅助检查"项目显示肝功能5项、肾功能4项，但《规范》要求肝功能检查3项、肾功能2项、应如何实施？
《规范》要求老年人体检的辅助检查项目中，明确肝功能3项，即“谷丙转氨酶、谷草转氨酶和总胆红素”，而表中的“白蛋白、结合胆红素”不是国家规定的免费检查项目。《规范》要求老年人体检做肾功能2项，即“血清肌酐和血尿素”，而表中的“血钾、血钠浓度”也不是国家规定的免费检查项目。这些项目虽然不是国家规定的免费检查项目，但放在表内提示其重要性。如果地方增加经费，推荐首选增加这些项目检查。
健康体检表中“主要用药情况”栏应如何填写？
《规范》对健康体检表的填写说明中明确，主要用药情况是指“对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况”。即，填写对象是指“长期服药的慢性病患者"，用药时间是“近一年内"填写药品是“主要用药"情况。
如何填写健康体检表中的“健康评价”和“健康指导"栏？
“健康评价"的内容，一是疾病评价，包括新发疾病或原有疾病控制不好、有加重或进展；二是身体、心理异常情况，如超重肥胖、生活不能自理，以及其他体格检查、辅助检查发现的异常结果。“健康指导”的内容，包括对疾病或异常检查结果的处理意见以及对危险因素控制建议。
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