【疑难解答】居民健康档案管理服务规范（下）

提问者

血压测量值在正常范围内的高血压患者，其健康体检表应如何记录？

专业解答

确诊的原发性高血压患者纳入管理后，无论其血压是否正常，仍是高血压患者，均应按照高血压患者健康管理服务规范要求进行健康管理。在健康体检表的“现存主要健康问题"栏中需做患病记录；在“健康指导”栏中需纳入慢性病患者健康管理；如果体检时，测量血压正常，病情稳定，无加重或进展，同时也未发现其他异常检查结果，则“健康评价”栏中可评价为无异常。

提问者

对体检中血压测量值高于正常范围的情况应如何评价？是填写血压高，还是写明确诊断的高血压一级、二级？

专业解答

如果体检首次发现血压高于正常，应该填写“血压高”，建议非同日复查，进一步确诊。如果体检发现新发确诊高血压患者，或已纳入健康管理的高血压患者的血压控制不满意，需要评价，建议填写“高血压、血压控制不满意”。按照《规范》要求，健康评价不需要评价高血压分级情况。但是，《规范》中也提出，有条件的地区对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。

提问者

在“健康指导”栏中，“纳入慢性病患者健康管理"项的填写，如果是一般老年人和结核病患者，是否需要填写？

专业解答

目前健康体检表主要用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者的年度健康体检，对一般居民的健康检查可参考使用。体检后。在“健康指导“栏中，“纳入慢性病患者健康管理”主要指确诊的高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等重点人群的定期随访和健康体检，不包括未患上述疾病的一般老年人，关于结核病患者，按照《规范》要求，肺结核患者无需填写此表。

提问者

健康体检表的听力检查如果为一侧耳朵有问题，应如何填写？

专业解答

健康体检中，视力、口腔、听力和运动功能检查均属于初筛检查。如发现一侧听力不好，应填写“2听不清或无法听见”，建议进一步检查。

提问者

健康体检表中的“血压”项分左右侧,老年人体检是否需要测量双侧血压？

专业解答

目前，对老年人进行健康体检时，按照健康体检表要求，需要测量双侧血压。今后如有新的权威性的明确要求，可遵照执行。

提问者

健康体检表“健康指导“栏中.超重肥胖的减重目标值应如何填写？

专业解答

在“健康指导”的“危险因素控制”栏中，超重肥胖者的减重目标值，是指“根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值”，因此，目标值不是理想体重值。填写时，不是减少X千克，而是减到XX千克。

提问者

个人基本信息表与2011年版的编号有差别.给录人工作造成麻烦，如何解决？

专业解答

关于个人基本信息表与2011年版对接问题，各地都应有具体安排，可遵照执行，《规范》的个人基本信息表中。关于“民族、文化程度、职业、血型”等的选项或编号依据国家相应信息标准均有改动，应依据要求进行修改。考虑到信息系统的设计修改，基层人员逐级培训与应用过程等因素需有过渡时间。总体进度要求应在2018年全部改用新表单，信息录入也应同步进行。

提问者

 居民健康档案的终止日期（死亡、迁出、失访），应该记录在哪张表上？

专业解答

首先应记录在“个人基本信息表”上。《规范》在“个人基本信息表”的填写说明中明确“若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因；若迁出，记录迁住地点基本情况、档案交接记录”。如在该表中有关记录不能填全，可以另附纸张。另外，对于纳入健康管理的慢性病患者、孕产妇与儿童等重点人群，其档案的终止日期及原因还应记录在健康管理的相应随访日期中。

参考：胡晓江、徐金水、姜仑主编《国家基本公共卫生服务健康管理与实践手册》

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