【疑难解答】肺结核患者健康管理服务规范知多少

提问者

“辖区内确诊的常住肺结核患者”，其中包括流动人口患者吗?

专业解答

常住肺结核患者是指辖区内常住人口中的肺结核患者，具体指实际经常居住在辖区半年以上的人口。包括：

①户籍在本辖区，平时也住在本辖区；

②户籍不在本辖区，但在辖区内居住半年以上的人口。不包括：户籍在本辖区内，但离开本地半年以上。对于流动人口患者，只要在本辖区居住半年及以上，就属于服务对象。

提问者

对于住院患者，应何时对他们开展第一次入户随访?

专业解答

要等患者出院后，才开始第一次入户随访。

提问者

“肺结核患者第一次入户随访记录表如何填取药时间和地点?

专业解答

这是指患者下一次复诊取药的定点医疗机构地址和时间，在随访时，随访人员要跟患者确定一个月后(偏远的地方是两个月后)复诊取药的定点医疗机构地址和时间，随访人员记录下这个地点和时间，以便到时提醒患者复诊取药。

提问者

“肺结核患者随访服务记录表”要填多少次?

专业解答

如果是基层医生对患者进行督导服药的，那么只需每月随访评估1次并记录，这样治疗6个月的患者就需要6次的随访记录表和1次的第一次入户随访表。如果是家属督导服药或患者自服药。那么基层医生就要在患者治疗强化期(2个月)每10天随访评估1次，继续期(4个月)每月随访]次，治疗6个月的患者就需要10次的随访记录表和1次的第一次入户随访表。

提问者

在随访记录表中，如何填写患者的“用药“情况?

专业解答

用药情况是专指患者抗结核药品的使用情况。包括化疗方案、用法和药品剂型等。基层医生可以从患者的“肺结核患者治疗记录卡”(耐药患者为“耐多药肺结核患者服药卡”)中获得患者的用药情况。

提问者

“肺结核患者随访服务记录表”中，对于“全程管理情况”栏何时填写?如何填写?

专业解答

患者进行结案评估后，才填写“全程管理情况”栏。在该栏中“应访视患者次数”可按照频次要求计算获得。举例说明;

①由医生督导服药且治疗6个月的患者，应访视次数为7次(6次随访和1次第一次入户随访)；

②由家属督导服药且治疗5个月(强化期1个月，继续期4个月)的患者，应访视次数为8次(7次随访和1次第一次入户随访)。

提问者

“肺结核患者随访服务记录表”中，“全程管理情况"栏的应服药次数如何估算?

专业解答

以“停止治疗日期”，减去患者在社区“开始服药日期”，并排除期间患者因不良反应而暂停服药的天数，为应服药次数。开始服药日期，可用第一次入户随访日期替换计算。

提问者

对于工作指标“肺结核患者管理率”，分子如何界定?

专业解答

该指标的分子为“已管理的患者”数量。“已管理的患者”是指基层医生对患者进行了第一次入户随访，且记录了“肺结核患者第一次入户随访记录表”的患者。

提问者

如何理解工作指标“肺结核患者规则服药率”的分子与分母?

专业解答

对于该项工作指标，《规范》明确，肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的的肺结核患者人数*100%。“规则服药“指在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上。如计算2020年肺结核规则服药率，则应将年度内登记管理并完成治疗的患者，通过队列，分析每1例患者是否规则服药，如果规则服药就作为分子。分母则是指疗程已结束的患者总数(即可以进行结案评估的患者）。

提问者

应由谁提供农村结核病患者的健康管理服务?

专业解答

结核病患者的健康管理服务是由基层医疗卫生机构来提供，社区医生、乡镇医生或者村医都可以实施，考虑到农村地区的地域广、交通不便利等条件，建议在农村主要由村医为患者提供管理服务。

提问者

凡是发现肺结核可疑者都要推介转诊吗?

专业解答

原则上是的。但在转诊之前，要对可疑者进行初步的鉴别诊断，排除明确的慢性支气管炎、肺气肿等疾病。有条件的基层医疗卫生机构，可对患者开展胸部X线影像检查后再转诊疑似患者。

提问者

对于第一次入户，患者拒绝医生上门，可否电话访视?

专业解答

《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》没有明确规定，但原则上不允许用电话来替代第一次入户。因为只有入户才能评估并指导患者的居住环境，以减少结核菌传播。然而现实中的确存在拒绝医生上门评估的患者，但不多。对于这类患者，我们会要求上级专业机构在之前就对患者进行重点沟通，向患者说明健康管理的意义，配合基层医生完成疗程的重要性等。如果患者坚决拒绝(以保护隐私为由，拒绝基层医生随访).定点医疗机构则不会将该患者的姓名告诉基层，基层就不需要对该患者进行管理。

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