国家基本公共卫生服务项目实施12年的看法与思考

2009年7月10日，国务院及国家医改办在北京召开了国家基本公共卫生服务项目启动暨部署电视电话会议，会上启动并部署了9项国家基本公共卫生服务，根据医改实施方案，这些项目将免费为城乡居民提供。启动的9项国家基本公共卫生服务项目按人群和疾病划分，主要分为三大类：

一是针对全体人群的公共卫生服务任务，如为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案；向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务。

二是针对重点人群的公共卫生服务，如为0-36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理；为孕产妇开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视；对辖区65岁及以上老年人进行健康指导服务。

三是针对疾病预防控制的公共卫生服务，包括为适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰等国家免疫规划疫苗；及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理，开展传染病防治知识宣传和咨询服务；对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访；对重性精神疾病患者进行登记管理，在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。

根据医改实施方案，国家基本公共卫生服务项目所需费用纳入政府预算安排之内。2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元，而且逐年还有项目的增加和资金的增加。2009年中央财政基本公共卫生服务专项补助资金104亿元，采取对西部地区、中部地区和东部地区按不同比例予以补助。

一、项目实施主体单位、要求及意义

国家基本公共卫生服务项目主要通过城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供，其他医疗卫生机构也可提供。对包括社会力量举办的所有提供基本公共卫生服务的医疗机构，都可以采取购买服务等方式核定政府补助。

2021年是项目实施的第12年，项目从最初的3类9项已拓展到现在的14类55项，项目资金补助也从起初的人均15元（2009年）已增加到今年（2021年）人均79元，完全达到了人均80元左右的目的。项目投资巨大，覆盖了全民，涉及内容广泛，可以说是投入之最、中国之最、历史之最，也充分彰显了我国社会主义制度的最大优越性、普惠性，充分体现了我国始终以人为中心，以人民为上，以健康为上，以生命至上的服务宗旨。

实施国家基本公共卫生服务项目，促进基本公共卫生服务逐步均等化，对于落实预防为主的卫生工作方针、有效控制疾病流行、提高居民对公共卫生服务的可及性、逐步缩小城乡和地区间差异、改善居民健康状况、促进社会和谐具有重要意义。在当年项目启动暨部署会议上还强调，各地要规范管理，提高服务能力，建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度，同时采取多种方式，加强项目的宣传。

那么，项目究竟执行怎么样？在执行项目过程中还存在什么问题？怎么解决问题？下面就谈谈我对项目实施的看法与思考，供大家参考。

二、项目执行、落实情况

（一）国家基本公共卫生服务项目中，落实最好的是预防接种。由于人们普遍重视孩子生长发育与健康，大人们克服各种困难，宁愿委屈自己，怎么也要为孩子们打疫苗，稍作引导、提示就实现了。疫苗分一类免费类和二类自费类，由于我们接种工作人员宣教工作做得很好，所以我中心在免费接种一类疫苗基础上，二类疫苗已拓展到13种。加之中心毕竟在县城，人们对预防接种方面观点比较容易接受，这一点我深有体会。我们有一个县二院，医疗水平可算全县第一，也排在全市前列，环境也好。他们预防接种门诊采购了少许乙肝、手足口和水痘疫苗，从去年10月份至今，只打了几人份。调查打少原因，都是爷爷奶奶带孙子孙女来打疫苗的，根本不接受二类自费疫苗呢。你说今天还需要给孙子孙女掏钱打XX疫苗，他就借此推到孩子的爸爸妈妈身上了，最多的一句话就是，那我回去试给娃她爸她妈说（打电话），到最后就这样不了了之了。 

（二）项目中孕产妇管理相对落实的较好，由于项目是免费，加之人们对生育方面的不断重视，有又人性化上门服务，还有医保部门和二级以上医疗机构、妇幼保健专科医院的要求，你要怀孕、要做产检、要住院及费用报销，本人必须持有当地母子保健手册，否则不予以接诊，通过工作倒逼，孕产妇管理相对落实的好。而针对0一6岁儿童健康管理，就显得举步维艰，什么免费测身高、体重、视力和血红蛋白等，在家长们看来，孩子们啥都好着哩，没有必要让孩子受疼痛、也是白受疼痛。

（三）项目落实最难的是65岁以上老年人和糖尿病、高血压、肺结核和严重精神病患者。由于受社会整个趋势和医疗水平的影响，这些重点人群由于家里子女多数外出打工，再一部分是机关单位上班族，家里往往只剩下他们老两口和孙子孙女，他们以看养孙子孙女为重，对于自身不看重，一叫到卫生院或社区卫生服务中心体检就说家里有孙子孙女，走了不行。医疗机构组织团队，携带设备仪器即使进入所住小区体检，也不愿意下来参与。你说上门给他免费服务，一种是由于年老耳背，敲不开门。一种是即使好不容易叫开门，老人们也不相信医务人员。第三种你让拿出本人证件进行登记一下（实际上是个人基本信息采集），一种是找不见证件，另一种是子女们叮嘱不要给证件或者说证件给子女们拿走了，不在这儿。如果还要说给抽管血进行体检，那就越搭不上话了，当面会直言说什么抽血把我当实验了、把抽的血买成钱了……甚至把医务人员当骗子，面临着被训斥、被谩骂、被赶出门的尴尬，而能让你进门已经是很不错了。对于城镇居民，特别是机关单位干部职工，对你一个小小卫生院、社区卫生服务中心越不相信了，即使进单位免费也是同样的看法。根据我们近几年进驻机关单位免费测量血糖血压筛查，多数本身有糖尿病、高血压的职工很少参与，即使参与，也不让你登记，登记不上，就预示着管理不上。要是测出血糖高、血压高，第一句就是反问你们测量仪器好着吗？你们测量的数值准确吗……？要是你提出给他登记，将来纳入慢性病管理，可以享受到国家基本公共卫生服务，多数职工持反对态度，既不让你登记管理，又不让其他人知道，让人知道他是糖尿病、高血压似乎成了件羞涩事、没面子事和不光彩事了，最害怕别人另眼看他，把他当不正常人对待。还有一部分老年人，接受了原单位组织的每年体检，从心中根本看不上你乡镇卫生院和社区卫生服务中心的体检，所以很少参与体检、随访与管理等，所有这些情况最终导致慢性病筛查率、管理率、随访率等都低下。

（四）项目中的体检、随访很难达到老年人心愿，因为老年人和慢性病心里期望值很高，好多人心里都有“占便宜”的想法，所以在他们老年人心目中，你除免费体检、随访外，还要送什么东西、药之类的才对。你免费送东西、送药我才会来体检、接受慢性病随访管理，否则免谈。虽然项目规定不允许用项目资金去买东西、买药，但为了提高体检和随访，有些医疗机构便用业务经费买的送东西、送药。由于老年人也存在着很大的虚荣心，对一年送的东西要求也越来越高。尤其是65岁以上老年人体检，曾有朋友说，他们这几年为了提高和达到体检要求，从开始送的塑料脸盆到后来变成不锈钢脸盆，群众仍然不满意，甚至还有好多居民要求医疗机构来回用车接送他们体检，更有甚者还提出给他们体检的来回管吃饭，他们就参加免费体检、随访，否则就不参与。另一种，就是子女为老人们在大医院已做过体检了，对于这种情况，你说把你们体检单（报告）让我们看一下或复印一下，老人和子女都不给，都反对。要是你执意要，他们就说给你们了你们会泄露他们个人隐私，甚至拿他们个人信息买钱。再一种情况是有相当一部分老年人一年四季在子女刚居住或轮换居住，导致不能按要求、按时限回来体检，回来参与体检的老年人几乎寥寥无几。

（五）医疗机构安排的项目体检、随访与农村居民农忙时间冲突，与职工忙碌、出发有冲突，与长时间安排体检工作，导致居民觉得迟早体检都能行、都一样……。有的医疗机构把体检安排在了一年两头进行，这两头正好都是冷天，不利于体检，人大部分因冻而不出来，所有这些，在时间节点上，使体检人数不多，体检率和随访率都低。

（六）部门之间协调、配合欠缺，导致项目开展困难。譬如说社区居委会、小区物业不配合，因为他们觉得体检与他们都没有任何关系，也带不来什么好处，所以不对住户进行告知和宣传、不给医疗机构提供体检场地、场所等。

三、应对策略及措施

一要切实提高乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生医务人员的医疗水平，做好国家基本公共卫生的医疗有效支撑。工作中不能轻公卫重医疗，也不能轻医疗重公卫，而是两个同重视、同安排、同部署。只有良好的医疗支撑，基本公共卫生服务项目才能做好、做实、做真、有效，否则就做不好，只能是应付差事，玩数字游戏和纸上谈兵。我在基层医疗机构工作了24年发现，基层好多院长主任就是轻公卫，重医疗，在他们看来，只有收钱、收下钱才是硬道理，才是王牌。而居民之所以不认可乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室医务人员医疗水平，认为你连病都不会看，还谈什么指导呢。只有能看病，看好病，给居民说话才会相信你。在多数居民看来，主要认为是你所在的医疗机构太小、病人太少，因而经验就少。要改变这一现状，一个是加大医务人员业务培训、加强本院人才培养，要通过派出去学，请进来教、带来实现。二是要充分发挥医联体、医共体的帮扶带作用，让大医院的资源下沉到基层，最终带动基层医务人员的学习、培训和医疗机构的不断向前发展。

二要切实改变基层医疗机构的工作环境和就医环境，使居民来都有舒适感、安全感、温馨感和放心感。譬如说在热天通过开窗通风、透气、安装空调来调节温度。冬天使用暖气取暖，而不是利用架土火炉子取暖。改善这一现状，一方面要通过国家项目支持，另一方面通过基层医疗机构业务收入结余部分资金来解决和实现。

三要切实提高基层医疗机构的服务质量和服务水平，通过不断培训、进修学习，高质量、高水平服务，使人们感觉到这和大医院一样，甚至比大医院服务还要好，这就要求基层医疗机构也要科学管理，精准施策，高质量发展。

四要切实让基层医疗机构减负，让医务人员静下心来实实在在搞工作，而不能让医务人员整天都忙于各种数据的采集、统计和上报。

五要切实加强基层医疗机构的信息化建设，通过国家投资与自主投资相结合，使信息现代化、资源共享化，不能各说各的话，两张皮。譬如说我们现在搞的国家基本公共卫生服务项目现在有10多个系统，有免疫规划系统、孕产妇管理系统、慢性四病等各种系统，而且各系统都互不兼容，数据、比率、录入时限等都不一样，帐户、密码颇多，很难记住或混淆。居民健康档案建立、慢性病随访录入等一旦出了有网的办公室后，就成盲区了，再无法录入信息了，大量的时间便花在了笔录和纸质上。没有移动终端或设备，不能实行现场（在家或面对面）录入信息、开展随访，而且容易发生错误。个人认为能否研发、开发一个至少全省统一的、只有一个系统，而且能实现跨区城、跨领域、跨系统、实时动态的移动系统，因为我们现在用的系统，时常受信号、流量及集中上网人数多等诸多因素的影响，在工作期间对不对就出现网络卡顿或无反应状态，严重影响着工作进度。

六要切实加大政府的主导和引导作用，通过乡村振兴战略，健康扶贫、党史学习活动等，融入到各种工作中去，以点带面，逐步推行。尤其是在各种比率上不能制定太高，更不能强行要求执行。当然省市也不能在国家规定的基础上又层层提高，又制定、提出另一个比率，否则就会出现弄虚作假，投机取巧的现象，甚至成一股歪风，在基层医疗机构看来，只能这样来应对了，也是一种无奈，说穿了就是务虚不务实，套取国家资金，属违规做法，最终一旦查出，要追责的。有的就不能制定比率，譬如说死因死亡人数比率，达不到比率就说明该地区预防保健工作做好，人们都健康也长寿呀，不能把活人上报成人已死亡了。

七要切实加大公共卫生项目的宣传，要让宣传从被动圈、强迫圈跳出来，变为主动宣传和自动宣传，否则，项目宣传纯粹成了为宣传而宣传了。宣传工作做好了，从某种意义上讲，决定着项目、工作的成败。

八要确实让居民得到实惠感、感激感，而不要让人们以为是在完成任务、搞资料，套取国家钱、白白花国家钱、拿上国家钱在胡整……。因为年年体检，年年是这些项目，医务人员指导的还是十几年前书本上讲的老知识、旧观点。我们曾碰到了一个糖尿病合并高血压患者，他说他现在吃的药你们大夫都没听说过名字，别说指导用药了。

九要充分调动公卫人员工作的积极性和主动性，从薪酬待遇，绩效工资核发上要不断提高，只有待遇高了，才能留住人。千万要避免因为工资、绩效低下，对不对就出现人走的现象发生。因为现在基层公卫岗位上大多数都是单位临聘人员，人数多，人员稳定性常常很差。好歹今年开始，各医疗机构给临聘人员买三险了，这样一来可以稳定一下临聘人员队伍，使之能安心搞工作。但有些医疗机构竟然把其他科室都不要的医务人员安排在公卫岗上，这也是导致公卫工作搞不好的原因之一，因为这些人把公卫工作从不当回事，从不放心上，一直当混日子、消磨时间来看待。

十要充分发挥项目监管部门的监督检查、跟踪问效机制。疾控、妇幼、卫生监督要根据第三版规范，在业务指导、培训、监督检查上发挥主力军作用，对发现的问题予以随时纠改、整改。财政部门要发挥资金监管、撬动的杠杆作用，使干得多、干的好机构得到资金的补偿、奖赏。

十一要全民覆盖、全民受益，应该不受地域限制，只要体检了、接受随访了，就可以互认，这样可以以流动人口形式予以体检、随访、管理，不但会极大方便老年人和慢性病居民，而且让他们知道，走到哪里，都有人管理、关注。

当然县域乡镇卫生院相对城区的社区卫生服务中心工作好开展，因为乡镇卫生院下面都有若干个村卫生室，每个村卫生室都有固定的1一2人，好多工作完全由村卫生室人员去承担、完成，而且农村人居住相对稳定，村医都知道他家住在哪里，家里有个人……而社区卫生服务中心由于下面没有站（相对我县而言），所有工作都需要中心工作人员去承担、去完成。城区居民流动性大，居民会经常搬迁，所以需要随时掌握流动，否则就会出现上门（入户）随访找不见人、对不上号情况发生。而大城市社区卫生服务中心多数由二级医院、厂矿企业医院改建、转型过来的，居民都知道无论怎么改、怎么变，都是看病的地方，加之社区卫生服务中心都设置在居民小区集中地，从服务范围、服务半径和病人来源上来说从不缺少，从认可度来讲也很认可，他们知道去三甲医院是白受罪和多花钱。

    除以上情况外，我认为项目执行好与不好，还与当地政府重视程度、经济社会发展程度、财政收支情况及基层医疗机构的设备陈旧、人员短缺、老年人的依从性和记性差，手机号临时更换等有关。

总之，国家基本公共卫生服务项目是党和政府实施的惠民工程，是我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务，是实现健康中国的重大举措，是落实“预防为主，普及健康”卫生方针的大事。10多年来，各级党委、政府高度重视，及时落实配套资金，规范项目实施，把实施好国家基本公共卫生服务项目作为一项增进人民群众健康水平的长期工作常抓不懈，不断提升人民群众的获得感和满意度，也确实是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，更是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了较好的成效。但如果要持续执行下去、使之常态化，还需要不断深入调查、研究，解决理论上和实际执行过程中存在的问题，要采取因地、因时、因人而异进行动态调整实施方案，让方案始终与实际相符、相存，只有把项目做真做实，项目才能真正起到项目作用和带动作用、促发展作用，居民才能真正感到实惠。居民得到实惠了，当然会自觉配合，只要居民配合，我们的惠民项目就一定会做好，而且好做，项目也就会深入民心，就会实现国家目的。

作者：白大褂洞察者

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