临床争议：妊娠期亚临床甲减，应该治疗吗？
2017年3月2日，NEJM上发表了一篇关于妊娠期亚临床甲减的专家述评[1]。妊娠期亚临床甲减是否应该使用左甲状腺素进行治疗呢？我们来看看指南推荐以及近期的研究证据。
背景
亚临床甲减（Subclinical Hypothyroidism）定义为：血清游离甲状腺激素（T4）水平正常，血清促甲状腺激素水平升高。有研究发现，妊娠期轻微或亚临床甲减，与多种妊娠结局相关，包括流产、早产、低出生体重以及子代智力低下。也有观察性研究报道了妊娠期低甲状腺素血症（血清T4水平低，促甲状腺激素水平正常）与子代智力低下有相关性。
在妊娠期，人绒毛膜促性腺激素刺激甲状腺，使游离T4水平升高，促甲状腺激素水平降低。因此，与非妊娠女性相比，孕早期女性的促甲状腺激素参考范围应该下调。最新指南推荐[2]，妊娠期促甲状腺激素的上限值为4.0mU/L。
既往研究
有3项随机对照试验探讨了左甲状腺素用于妊娠期亚临床甲减的作用。第一项研究发现，对于促甲状腺激素水平>2.5 mU/L及抗甲状腺过氧化物酶抗体（抗TPO）阳性的亚组女性，左甲状腺素治疗可改善妊娠复合结局，但是这项试验未关注子代的认知结局[3]。
第二项研究也表明，妊娠期抗TPO阳性者使用左甲状腺素治疗，子代发生早产的风险较对照组低[4]。
第三项研究（CATS试验）纳入了低甲状腺素血症的女性，结果发现，对于不良妊娠结局或子代3.5岁时出现认知障碍的结局，左甲状腺素治疗未显示获益[5]。
指南推荐
目前，各个指南的推荐也不相同：美国妇产科医师学会（ACOG）不推荐进行治疗[6]；美国甲状腺协会（ATA）推荐，根据抗TPO阳性状态及促甲状腺激素水平，再考虑是否治疗（见表1）[2]。
NEJM上的一项新研究
在最近一期的NEJM中，Casey等人报道了左甲状腺素治疗妊娠期亚临床甲减及低甲状腺素血症的两个平行设计的安慰剂对照试验的结果，发现左甲状腺素对不良妊娠结局、子代5岁时的智商水平无显著效果[7]。
Casey等人的研究与CATS试验的结果一致，但前者有一些优势：参与试验者的碘充足；评估子代5岁时的智商水平较评估3.5岁时的智商水平，对长期结局可能有更强的预测性；随访完整性更好；抗TPO阳性患者未发现获益，而CATS试验未检查抗TPO状态。然而，Casey等人的研究与CATS试验都存在以下局限性：治疗开始时间较晚。Casey等人的研究在平均妊娠17周时才开始随机化，比CATS试验还要晚，而胎儿甲状腺功能在妊娠16-20周开始形成，所以可能会影响研究结果。
Casey等人的研究表明，如果在妊娠中期筛查和治疗亚临床甲减，不太可能带来获益。但是在美国，超过75%的女性会在妊娠12周前进行第一次产检，所以早期治疗的可能性是有的。
我们依然赞同美国甲状腺协会最新指南的推荐，早期低剂量使用左甲状腺素治疗妊娠期亚临床甲减，可能是有效的，费用不高，且不太可能有副作用。
参考文献：
1. N Engl J Med. 2017; 376:876-7.
2. Thyroid. 2017; 27:315-89.
3. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:1699-707.
4. Eur J Endocrinol 2017; 176:253-65.
5. N Engl J Med 2012; 366:493-501.
6. Obstet Gynecol 2007; 110:959-60.
7. N Engl J Med 2017;376:815-25.
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