知道RCT，那你听过RRT吗？深扒一下TASTE试验!

近日，《The New England Journal of Medicine》上发表了一篇题为“Real-World Evidence — What Is It and What Can It Tell Us?”^[1]的文章。文章指出，传统的随机对照试验（RCT）是临床评价干预措施的金标准，但由于其设计复杂、严格的入排标准、操作繁琐、花费巨大，导致其研究结论的外在效度不足，普适性差。

随着全球临床RCT的蓬勃发展，实施RCT的投入不断增加，但是其产出却与投入不成正比，远远满足不了临床需求；同时，由于经济利益和伦理等原因，使得某些迫切需要解决的问题无法通过RCT来解决。

因此，科学家们将目光重新锁定在真实世界研究的身上，期待设计一种能提供较高级别证据、花费相对较低、结论普适性更强的研究设计。基于注册登记研究的随机对照试验（Randomized registry trial, RRT）就在这种背景下被提出来。

RRT借助高质量的注册登记研究数据平台，实现适宜参加研究人群的快速筛选和入组，进而提高入组速度、扩大样本量；应用随机分组方式施加干预；利用注册登记研究的随访系统实现长期随访和数据收集，从而大大提高试验效率、减少试验成本。高效、低成本的特点使得研究目标人群的扩大成为可能，从而使研究结论更具普适性^[2]。（表1）

2010年，瑞典科学家Ole Fro¨bert制定并实施了全球第一个RRT——Thrombus Aspiration in ST-Elevation myocardial infarction in Scandinavia（TASTE trial）^[3-5]。下面我们来深入解读一下TASTE试验。

1. 研究背景

在ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者中，血管远端栓塞常导致犯罪血管再通之后冠脉血流无法恢复到正常状态。尽管证据有限，但冠脉血栓抽吸广泛应用于临床实践中，以改善PCI术后冠脉血流状态。有研究提示冠脉内血栓抽吸可改善冠脉血流和心肌再灌注，并降低PCI术后患者的一年死亡率。然而又有证据显示冠脉抽吸会增加PCI术后患者的死亡风险。

2. 研究假设

与单纯PCI相比，冠脉血栓抽吸联合PCI可改善STEMI患者的预后。

3. 研究人群

共有31个单位（瑞典29个，冰岛1个，丹麦1个）参与该项研究，纳入标准为各研究中心确诊为STEMI且拟行PCI的患者（目测犯罪血管狭窄至少达50%且估计可进行血栓抽吸）；排除需行急诊搭桥术、无法签署知情同意书及年龄小于18周岁者。

4. 试验干预

联合治疗（PCI+血栓抽吸） VS. 单纯PCI

5. 主要终点

30天全因死亡

6. 研究设计

所有拟行冠脉造影和PCI患者的数据均通过导管室中的网络数据接头上传至瑞典冠脉造影和血管成形术注册登记数据库（SCAAR），所有基线数据均来自SCAAR。因此，通过SCAAR筛选合适的患者来参与研究可大大加快患者入组的速度，同时减少研究者的工作量；临床终点事件数据通过国家健康注册登记数据获得而无需进行额外的随访。（图1、图2）

7. 研究结果

计划需5000名患者，最后共入组7244名患者，联合治疗组3621名患者，单纯PCI组3623名。该研究无患者失访。联合治疗组共103（2.8%）名患者发生终点事件，单纯PCI组共110（3.0%）名患者发生终点事件（HR=0.94，P=0.63）。（图3）

8. 结论

与单纯PCI相比，在PCI前常规进行血栓抽吸并不能减少STEMI患者的30天全因死亡率。

以上研究结果2013年发表在《The New England Journal Of Medicine》上。据统计，该研究在3年之内成功筛选了11956名患者；整个研究人均花费大约为50美元，仅为相同规模RCT的2%。

目前，RRT在美国蓬勃发展，SAFE-PCI for Women试验（the Study of Access site For Enhancement of Percutaneous Coronary Intervention for Women）、ADAPTABLE试验（Aspirin Dosing: A Patient-centric Trial Assessing the Benefits and Long-term Effectiveness）等相继展开。尽管与CRT相比，RRT有其独特的优势（仍无法取代RCT的地位），但在应用过程中仍需考虑以下几个问题：

1. 不论是高效的筛选、入组患者，还是后期随访均是基于先前的注册登记研究，那么注册登记研究的数据质量是否可靠？

2. 利用数据库来筛选病人的过程是否引入了致命性的偏倚而无法代表目标总体？（如某些潜在的符合入排标准的病人由于在数据库中缺少了某个关键变量而无法成功入组。）

3. RRT的实施会不会对注册登记研究的原初目的产生太大的影响？

4. 反过来，现有注册登记研究的数据及随访内容是否能满足RRT的需要？是否需要再收集额外的数据？（相对地，RRT更适合于验证在真实世界中广泛应用的药物、器械等治疗手段的相对有效性。）

5. 盲法和随机是否可以实现？

6. 如何在应用注册登记研究数据的同时确保数据安全、保护患者隐私。

参考文献

1. N Engl J Med. 2016;375:2293-7.

2. Ann Surg. 2017. Doi: 10.1097/SLA.0000000000002166. [Epub ahead of print]

3. Am Heart J. 2010;160:1042-8.

4. N Engl J Med. 2013;369:1587-97.

5. N Engl J Med. 2013;369:1579-81.

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