快速读懂：2017血脂异常管理指南
2017年2月3日，美国临床内分泌医师学会(AACE)和美国内分泌学院(ACE)发布了《血脂异常管理和动脉粥样硬化预防指南》，小咖挑选了治疗相关的推荐意见，与大家分享。
问题：血脂异常和有动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险的患者，治疗推荐是？
一、治疗目标
应该根据ASCVD风险分层，个体化制定血脂异常的治疗目标（表1）。（Grade A；BEL 1）（注：Grade为推荐等级，BEL为证据级别）
1. 风险分层和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标
（1）对于低危患者（无危险因素），推荐LDL-C目标为<130 mg/dL。（Grade A；BEL 1）
（2）对于中危患者（≤2个危险因素，10年ASCVD风险<10%），推荐LDL-C目标为<100 mg/dL。（Grade A；BEL 1）
（3）对于高危患者（糖尿病或CKD3/4期且无其他危险因素；或≥2个危险因素，10年ASCVD风险为10%-20%），推荐LDL-C目标为<100 mg/dL。（Grade A；BEL 1）
（4）对于极高危患者（明确有ACS、冠脉/颈动脉/外周血管疾病或近期因上述原因入院，10年ASCVD风险>20%；糖尿病或CKD3/4期，≥1项危险因素；杂合子型家族性高胆固醇血症[HeFH]），推荐LDL-C目标为<70mg/dL。（Grade A；BEL 1）
（5）对于极端高危（extreme risk）患者（进展性ASCVD，包括LDL-C<70mg/dL后仍持续存在不稳定心绞痛的患者；糖尿病、CKD3/4期、HeFH患者有明确的临床ASCVD；有ASCVD早发病史[男性<55岁，女性<65岁]），推荐LDL-C目标为<55mg/dL。（Grade A；BEL 1）
（6）对于儿童和青少年，LDL-C<100mg/dL认为是“可接受的”，100-129mg/dL认为是“临界”，≥130mg/dL认为是“高血脂”（基于美国儿科学会的推荐）。（Grade D）
2. 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）
HDL-C应该>40mg/dL，主要通过生活方式干预（如，减轻体重，锻炼，戒烟），尽可能提高HDL-C。如果存在危险因素（如，LDL-C水平升高处于临界值，有早发ASCVD家族史，或有ASCVD病史），也可以通过服用降LDL-C药物来改善HDL-C。（Grade A；BEL 1）
3. 非HDL-C
（1）对于大多数人，推荐非HDL-C（总胆固醇减去HDL-C）的目标值比相应的LDL-C目标值高30mg/dL。（Grade D）
（2） 对于极端高危（extreme risk）的患者，非HDL-C的目标值比相应的LDL-C目标值高25mg/dL。（Grade A；BEL 1）
4. 载脂蛋白
ASCVD高危患者，包括糖尿病患者，理想的载脂蛋白B（apo B）目标是<90mg/dL；明确有ASCVD，或者患有糖尿病且存在≥1项危险因素的患者，理想的apo B目标是<80mg/dL；对于极端高危的患者，理想的apo B目标是<70mg/dL。（Grade A；BEL 1）
5. 甘油三酯
推荐甘油三酯的目标为<150mg/dL。（Grade A；BEL 1）
二、治疗推荐
采用综合性策略来控制血脂水平，关注相关的代谢异常和可控的危险因素，主要采用改变生活方式和患者教育的措施，必要时进行药物治疗，以达到降脂目标。（Grade A, BEL 1）
1. 运动
（1）推荐合理和可行的方式进行运动，例如制定运动计划，每次至少30分钟的中等强度锻炼（消耗4-7 kcal/min），每周4-6次，以及每天至少消耗200 kcal。建议的运动方式包括快走，骑固定单车，水中有氧运动，修剪草坪，体育活动。（Grade A, BEL 1）
（2）每日的运动目标，可以每日一次或分多次来达到（每次至少10分钟）。对于一些人，一天分几次来运动，可能帮助提高依从性。（Grade A, BEL 1）
（3）除了有氧运动，推荐一周至少有两天进行强化肌肉的锻炼。（Grade A, BEL 1）
2. 饮食
（1）对于成年人，推荐包含水果和蔬菜、谷物（主要是全谷物）、鱼和瘦肉的低热量饮食。（Grade A, BEL 1）
（2）对于成年人，应该限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入。在摄入降LDL-C的宏量营养素时应该包括植物甾烷醇/甾醇（~2g/d）和可溶性纤维（10-25g/d）。（Grade A, BEL 1）
（3）推荐对所有健康儿童采取包含健康生活习惯在内的一级预防。（Grade A, BEL 1）
3. 戒烟
应该强烈鼓励和促进戒烟。（Grade A, BEL 2）
4. 药物治疗
对于存在ASCVD风险的患者，推荐积极调脂治疗以达到合适的LDL-C目标。（Grade A, BEL 1）
4.1 他汀
（1）推荐他汀作为主要的治疗药物以达到LDL-C目标。（Grade A, BEL 1）
（2）强化他汀治疗可能导致血糖轻微升高，和/或新发2型糖尿病的风险增加，这一风险不应超过他汀治疗降低ASCVD风险带来的获益。（Grade A, BEL 1）
（3）对于ASCVD高危和极高危的人群，进一步降低LDL-C水平至既定目标值以下，可以减少ASCVD事件的发生，或许值得考虑。（Grade A, BEL 1）
（4）对于极高危患者（明确有ACS、冠脉/颈动脉/外周血管疾病；糖尿病且≥1项危险因素），应该使用他汀治疗，达到LDL-C<70 mg/dL。（Grade A, BEL 1）
（5）极端高危（extreme risk）患者，应该使用他汀治疗，达到LDL-C<55mg/dL。（Grade A；BEL 1）
4.2 贝特类
（1）贝特类应被用于治疗重度高甘油三酯血症（TG>500 mg/dL）。（Grade A；BEL 1）
（2）当TG≥200 mg/dL以及HDL-C<40 mg/dL时，贝特类用于一级和二级预防或许能改善ASCVD结局。（Grade A；BEL 1）
4.3 Omega-3鱼油
处方2-4g/d 的Omega-3鱼油应被用于治疗重度高甘油三酯血症（TG>500 mg/dL）。膳食补充剂未被FDA批准用于治疗高甘油三酯血症，通常不推荐。（Grade A；BEL 1）
4.4 烟酸
（1）烟酸通常被推荐作为降低TG的辅助药物。（Grade A；BEL 1）
（2）使用强化他汀治疗的患者，不应再加上烟酸治疗，因为没有更多的获益。（Grade A；BEL 1）
4.5 胆汁酸结合剂
胆汁酸结合剂或许考虑用于降低LDL-C和apo B，中度增加HDL-C，但是有可能增加TG。（Grade A；BEL 1）
4.6 胆固醇吸收抑制剂
（1）依折麦布或许考虑作为降低LDL-C和apo B的单药疗法，尤其是对于他汀不耐受的患者。（Grade B；BEL 2）
（2）依折麦布可以与他汀联合使用，以进一步降低LDL-C和ASCVD风险。（Grade A；BEL 1）
4.7 PCSK9抑制剂
（1）PCSK9抑制剂应该考虑与他汀联用，用于降低家族性高胆固醇血症（FH）患者的LDL-C。（Grade A；BEL 1）
（2）有临床心血管疾病的患者，使用最大耐受剂量的他汀治疗后，仍不能达到LDL-C/非HDL-C目标，应考虑使用PCSK9抑制剂。PCSK9抑制剂不应单药治疗，除非患者对他汀不耐受。（Grade A；BEL 1）
4.8 联合治疗
当LDL-C/非HDL-C水平显著增加，单药治疗（通常是一种他汀）不能达到治疗目标时，应该考虑降脂药物的联合治疗。（Grade A；BEL 1）
4.9 特殊考虑：女性
（1）女性应该评估ASCVD风险，如果生活方式干预效果不足，应该使用药物治疗。（Grade C; BEL 4）
（2）不推荐绝经后女性使用激素替代治疗用于治疗血脂异常。（Grade A; BEL 1）
4.10 特殊考虑：儿童和青少年
年龄超过10岁的儿童和青少年，如果生活方式干预效果不足，推荐进行药物治疗，尤其是满足以下标准的儿童和青少年：（Grade D; BEL 4）
（1）LDL-C≥190 mg/dL；
（2）即使进行了有力干预，LDL-C≥160 mg/dL，且≥2个心血管危险因素；
（3）早发（55岁前）ASCVD的家族史；
（4）超重、肥胖，或存在胰岛素抵抗综合征的其他要素。
三、随访和监测
指南来源：Endocr Pract. 2017 Feb 3. doi: 10.4158/EP171764.GL. [Epub ahead of print]
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