ADA糖尿病酮症酸中毒指南，是时候更新了！
近期，《Lancet Diabetes & Endocrinology》中刊登了两位专家的评论文章，作者认为是时候对糖尿病酮症酸中毒（DKA）的现有指南进行修订和更新了。作者之一是2013年英国DKA指南的主要作者，另外一位是2009年美国糖尿病协会(ADA)关于DKA立场声明的共同作者。我们来看看两位专家针对指南更新有哪些看法。
一、现有ADA诊断标准
2009年ADA关于糖尿病高血糖危象的立场声明[1]中，详细介绍了DKA和高渗性高血糖状态的处理。该指南在多个国家中应用，被引用了600多次。然而，自指南发布至今，出现了大量新的证据，因此，很有必要对该指南进行更新。
DKA的现有ADA诊断标准：血糖浓度≥13.9mmol/L (250mg/dL；DKA的D)；(尿液或血液)存在酮体(DKA的K)；发生代谢性酸中毒(DKA的A)，伴(动脉或静脉血)pH值小于7.30以及血清碳酸氢盐浓度≤18.0mmol/L。DKA常被误诊，因为有些只基于临床病史进行诊断，或者基于糖尿病患者存在尿酮来诊断，而没有进一步确认其他生化指标。
二、需要修订或更新的关键点
ADA指南建议血糖浓度≥13.9mmol/L (250mg/dL)来诊断DKA，然而，很多DKA患者的血糖浓度增加却没有这么大。1973年，Munro等[2]报告，在211次DKA事件中，16(7.6%)例血糖浓度低于11.1mmol/L (200mg/dL)。糖尿病孕妇、酗酒造成的糖异生受损，以及使用SGLT2抑制剂治疗的患者，都有可能出现上述情况[1,3]。本文提议，将诊断DKA的血糖标准改为≥11.1mmol/L (200mg/dL)。
DKA关键的实验室诊断标准是酮体浓度的增加，但是，对于慢性酒精摄入的患者，近期如果有大量饮酒（酒精性酮症酸中毒）、恶心和呕吐，也有可能出现酮体浓度升高[4]。关于酮体水平的评估，一般通过直接测定血β-羟丁酸或尿液硝普盐法。硝普盐法是对乙酰乙酸的半定量估计，但无法检测出是否存在β-羟丁酸[5]。尿液中，乙酰乙酸是主要的酮体[6]，但是，尿液检测不能反映血液β-羟丁酸的浓度。此外，随着DKA的治疗，β-羟丁酸会转换为乙酰乙酸，然后通过肾脏排出。上述情况会导致病程看起来比实际情况要更长[7]。
现有的ADA立场声明给予尿乙酰乙酸和血β-羟丁酸测定同等的诊断价值。本文提议，如果指南进行修订，应该着重强调，尽管尿酮也适合来诊断DKA，但是直接测定β-羟丁酸应该是更优选择，不管是用于诊断酮症酸中毒还是评估患者对治疗的反应。值得关注的是，英国制定的指南中，已经推荐测定血酮来评估患者对治疗的反应，并用于指导胰岛素输注速率[8]。
β-羟丁酸和乙酰乙酸的累积可导致高阴离子间隙代谢性酸中毒。然而，超过三分之一的DKA患者是混合型的酸中毒，或者在大量/快速输注等渗盐水后出现一过性的阴离子间隙正常型酸中毒[9]。
ADA立场声明将DKA分为轻度、中度和重度。ADA推荐连续静脉胰岛素输注是大多数DKA患者的首选方案，而且大多数中度或中度DKA患者应进入重症监护室。在资源不足的地区，或者患者需要自费时，这种分类方法存在很大的争议。现有证据表明，无外周低灌注的轻度至中度DKA患者，在普通病房中每1~2小时给予皮下或肌肉注射胰岛素，是静脉输注胰岛素的可行替代方案[10]。在血糖浓度下降速度、治疗持续时间、总胰岛素用量、住院时间、低血糖事件方面，皮下和肌肉注射胰岛素没有明显差异。
对于重度和复杂的DKA、全身性水肿、严重低灌注和低血容量休克的患者，应进行静脉输注胰岛素。然而，对于大多数轻度和不复杂的DKA患者，我们推荐应该更多考虑皮下或肌肉注射胰岛素来替代静脉输注胰岛素。
ADA立场声明基于pH、血清碳酸氢盐、阴离子间隙和精神状态，对DKA进行分类。已有研究发现，渗透压的增加对于临床评估和患者预后有重要意义[11]。血浆渗透压增加与嗜睡、昏迷、并发症（脑水肿）和死亡率存在相关性[9]。估计约有20-30%患者同时存在酮症酸中毒和高渗透压[12]。我们建议，应考虑将存在高渗透压（有效血浆渗透压>320mmol/kg）作为评估DKA严重程度的一个重要标准。
如果DKA指南进行更新，也应关注减少住院时间的策略。数据显示，持续使用基础胰岛素可提高治疗效果，降低反跳性高血糖的发生[13]。也有研究显示该方法可以降低住院时长[8]。
三、总结
与英国指南一样，修订的指南应该坚持：当三个标准（D,K,A）都满足时，才能做出DKA诊断。本文主张，更应该测定β-羟丁酸而非乙酰乙酸来诊断DKA及评估患者对治疗的反应；大多数轻度和中度DKA患者，可以皮下或肌肉注射胰岛素，以避免静脉输注胰岛素和住ICU的高成本和复杂性。此外，现有的ADA立场声明很长，修订后的指南应针对诊治DKA的一线医务工作者，提供具有明确诊治计划的总结性文件，从而更好地进行诊疗。
参考文献
1. Diabetes Care. 2009; 32: 1335-43.
2. BMJ. 1973; 2: 578-80.
3. Diabetes Care. 2015; 38: 1687-93.
4. J Crit Care. 2000; 15: 52-9.
5. Diabetes. 2004; 53: 2079-86.
6. J Physiol. 1908; 37: 491-4.
7. Rev Diabet Stud. 2016; 13: 217-25.
8. Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group. The management of diabetic ketoacidosis in adults. (Second edition. Update (accessed Feb 11, 2017))
http://www.diabetologists-abcd.org.uk/JBDS/JBDS_IP_DKA_Adults_Revised.pdf
Date: September 2013
9. N Eng J Med. 2015; 372: 546-54.
10. Diabetes Metab. 2016; 39: 299-305.
11. N Eng J Med. 2001; 344: 264-9.
12. Nat Rev Endocrinol. 2016; 12: 222-32.
13. J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97: 3132-7.
本文来源：Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Mar 31. pii: S2213-8587(17)30093-1.
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