2017NCCN指南：胃癌的系统治疗

2017年3月21日，NCCN推出最新胃癌（2017 Version1）指南，我们对胃癌的系统治疗原则和方案进行了整理。想获取指南全文的小伙伴，请与小咖(微信号：xys2016ykf)联系。

系统治疗原则

1. 系统治疗的方案推荐，晚期食管腺癌、食管胃交接部（EGJ）腺癌、食管鳞状细胞癌及胃腺癌可相互适用（除非特别指出）。

2. 治疗方案的选择应该根据患者的体能状态（PS）、有无共患病及毒性反应来制定。

3. HER2过表达转移性腺癌的化疗基础上，应添加曲妥珠单抗。

4. 晚期患者更倾向于应用两药细胞毒药物方案，因为毒性较低。三药细胞毒药物方案可用于PS评分较好的患者，同时需进行频繁的毒性评估。

5. 当有证据支持某些方案的毒性较低且不会影响疗效时，也许改良的1类方案或者2A或2B类方案更应该优选。

6. 非1类证据的方案，其剂量和安排均为建议（suggestion），可以根据患者的具体情况进行适当的改良。

7. 允许根据药物可及性、医师用药经验以及禁忌症等替换细胞毒药物联合方案及计划。

8. 围手术期化疗，或者术后化疗联合化放疗是局部胃癌的更优选择。

9. 术后化疗推荐用于原发D2淋巴结清扫术后。

10. 在辅助治疗中，化疗或者化放疗完成时，需要对患者的远期的治疗相关并发症进行监测。

系统治疗方案

1. 围手术期化疗

（术前3周期和术后3周期）

• 氟尿嘧啶+顺铂（1类）

• 氟尿嘧啶+奥沙利铂*

• ECF方案（表阿霉素+顺铂+氟尿嘧啶）（2B类）

• 改良ECF方案（2B类）

      -表阿霉素+奥沙利铂+氟尿嘧啶

      -表阿霉素+顺铂+卡培他滨

      -表阿霉素+奥沙利铂+卡培他滨

2. 术前化放疗

（静脉输注5-FU可由卡培他滨替代）

• 优选方案：

      -紫杉醇+卡铂（1类）

      -氟尿嘧啶+顺铂（1类）

      -氟尿嘧啶**+奥沙利铂（1类）

• 其他方案：

      -紫杉醇+氟嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）（2B类）

3. 术后化放疗

• 在氟嘧啶类为基础的化放疗之前和之后用氟嘧啶类（氟尿嘧啶**或卡培他滨）

4. 术后化疗

（进行了原发D2淋巴结清扫术的患者）

• 卡培他滨+奥沙利铂***（1类）

备注：

*这一方案和剂量是基于已发表的文献及临床实践外推而来。

**亚叶酸钙可在某些氟尿嘧啶为基础的方案中使用。

***顺铂不推荐在这个方案中替换奥沙利铂。

5. 不可切除局部晚期、复发或转移性患者的系统治疗（局部方案不适用时）

• HER2过表达转移性腺癌患者应在一线化疗中添加曲妥珠单抗

     -联用氟嘧啶类+顺铂（1类）

     -联用其他化疗药物（2B类）

     -不推荐曲妥珠单抗联用蒽环类药物

(1) 一线治疗方案

倾向于应用两药细胞毒药物方案，因为毒性较低。三药细胞毒药物方案可用于PS评分较好的患者，同时需进行频繁的毒性评估。

• 优选方案：

     -氟嘧啶类（氟尿嘧啶*或卡培他滨）+顺铂（1类）

     -氟嘧啶类（氟尿嘧啶*或卡培他滨）+奥沙利铂

• 其他方案：

     -紫杉醇+顺铂或卡铂

     -多西他赛+顺铂

     -氟嘧啶类（氟尿嘧啶*或卡培他滨）

     -多西他赛

     -紫杉醇

     -氟尿嘧啶*+伊立替康

     -改良DCF方案

       --多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶*

       --多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶

       --多西他赛+卡铂+氟尿嘧啶（2B类）

     -ECF方案（表阿霉素+顺铂+氟尿嘧啶）

     -改良ECF方案（2B类）

       --表阿霉素+奥沙利铂+氟尿嘧啶

       --表阿霉素+顺铂+卡培他滨

       --表阿霉素+奥沙利铂+卡培他滨

(2) 二线治疗方案

基于既往治疗情况及PS评分选择方案

• 优选方案：

     -Ramucirumab+紫杉醇（1类）

     -多西他赛（1类）

     -紫杉醇（1类）

     -伊立替康（1类）

     -Ramucirumab（1类）

     -氟尿嘧啶*^#+伊立替康（如果既往在一线治疗中未用过）

• 其他方案：

     -伊立替康+顺铂

     -多西他赛+伊立替康（2B类）

备注：

*：亚叶酸钙可在某些氟尿嘧啶为基础的方案中使用。

#：如果治疗方案中包含伊立替康，则不推荐卡培他滨在方案中替换氟尿嘧啶。

系统治疗方案、剂量及疗程

1. 围手术期化疗

氟尿嘧啶+顺铂

氟尿嘧啶 800 mg/m² 每天持续静脉输注24小时，第1-5天（后文用D1-5表述）

顺铂 75-80 mg/m² IV，D1

每28天为1个周期。术前2-3个周期，术后3-4个周期，共6个周期。

氟嘧啶类+奥沙利铂

奥沙利铂 85 mg/m² IV，D1

亚叶酸钙 400mg/m² IV，D1

氟尿嘧啶 400 mg/m² IV推注，D1

氟尿嘧啶 1200 mg/m² 每天持续静脉输注24小时，D1-2

每14天为1个周期。

奥沙利铂 85 mg/m² IV，D1

亚叶酸钙 200mg/m² IV，D1

氟尿嘧啶 2600 mg/m² 持续静脉输注24小时，D1

每14天为1个周期。

卡培他滨 1000mg/m² 口服，BID，D1-14

奥沙利铂 130 mg/m² IV，D1

每21天为1个周期。

ECF（表阿霉素+顺铂+氟尿嘧啶）

表阿霉素 50 mg/m² IV，D1

顺铂 60 mg/m² IV，D1

氟尿嘧啶 200 mg/m² 每天持续静脉输注24小时，D1-21

每21天为1个周期，术前3个周期，术后3个周期。

改良ECF方案

表阿霉素 50 mg/m² IV，D1

奥沙利铂 130 mg/m² IV，D1

氟尿嘧啶 200 mg/m² 每天持续静脉输注24小时，D1-21

每21天为1个周期。术前3个周期，术后3个周期。

表阿霉素 50 mg/m² IV，D1

顺铂 60 mg/m² IV，D1

卡培他滨 625 mg/m² 口服，BID，D1-21

每21天为1个周期。术前3个周期，术后3个周期。

表阿霉素 50 mg/m² IV，D1

奥沙利铂 130 mg/m² IV，D1

卡培他滨 625 mg/m² 口服，BID，D1-21

每21天为1个周期。术前3个周期，术后3个周期。

2. 术前化放疗

优选方案

紫杉醇+卡铂

紫杉醇 50 mg/m² IV，D1

卡铂 AUC 2，IV，D1

每周进行，共5周。

氟尿嘧啶+顺铂

顺铂 75-100 mg/m² IV，D1及D29

氟尿嘧啶 750-1000 mg/m² 每天持续静脉输注24小时，D1-4及D29-32

35天一个周期。

顺铂 15 mg/m² IV，D1-5

氟尿嘧啶 800 mg/m² 每天持续静脉输注24小时，D1-5

21天一个周期，共2周期。

氟尿嘧啶+奥沙利铂

奥沙利铂 85 mg/m² IV，D1

亚叶酸钙 400mg/m² IV，D1

氟尿嘧啶 400 mg/m² IV推注，D1

氟尿嘧啶 800 mg/m²  每天持续静脉输注24小时，D1-2

每14天为1个周期，联合放疗3周期，放疗后3周期。

卡培他滨+顺铂

顺铂 30 mg/m² IV，D1

卡培他滨 800 mg/m² 口服，BID，D1-5

每周进行，共5周。

卡培他滨+奥沙利铂

奥沙利铂 85 mg/m² IV，D1、15、29，共3次

卡培他滨 625 mg/m² 口服，BID，D1-5，共5周。

其他方案

紫杉醇+氟嘧啶类

紫杉醇 45-50 mg/m² IV，D1

氟尿嘧啶 300 mg/m² 每天持续静脉输注24小时，D1-5

每周进行，共5周。

紫杉醇 45-50 mg/m² IV，D1

卡培他滨 625-825 mg/m² 口服，BID，D1-5

每周进行，共5周。

3. 术后化放疗

氟尿嘧啶（静脉推注）+亚叶酸钙（1类）

第1、3、4周期（放疗前和放疗后）

亚叶酸钙 20 mg/m² IV 推注，D1-5

氟尿嘧啶 425 mg/m² IV 推注，D1-5

每28天为1周期。

第2周期（与放疗同步）

亚叶酸钙 20 mg/m² IV 推注，D1-4及D31-33

氟尿嘧啶 400 mg/m² IV 推注，D1-4及D31-33

35天为1周期。

专家小组认为INTERGROUP 0116试验形成了术后辅助化放疗策略的基础。然而，由于考虑到可能的毒性反应，专家小组并未推荐上述细胞毒药物的特定剂量或方案。专家小组推荐下面的改良方案：

化放疗前1个周期+化放疗后2个周期

卡培他滨 750-1000 mg/m² 口服，BID，D1-14

每28天为1个周期。

化放疗前1个周期+化放疗后2个周期

亚叶酸钙 400mg/m² IV，D1、15或D1、2、15、16

氟尿嘧啶 400 mg/m² IV 推注，D1、15或D1、2、15、16

氟尿嘧啶 600 mg/m² 每天持续静脉输注22小时，D1、2、15、16

每28天为1周期。

联合放疗

氟尿嘧啶 200-250 mg/m² 每天持续静脉输注24小时，D1-5或1-7

每周进行，共5周。

联合放疗

卡培他滨 625-825 mg/m² 口服，BID，D1-5或1-7

每周进行，共5周。

4. 术后化疗

（适用于原发D2淋巴结切除术后患者）

卡培他滨+奥沙利铂

卡培他滨 1000 mg/m² 口服，BID，D1-14

奥沙利铂 130 mg/m² IV，D1

每21天为1周期，共8个周期。

5. 转移性或局部晚期患者的系统治疗（局部治疗已不适用时）

(1) 一线治疗

曲妥珠单抗（联合化疗）

曲妥珠单抗 8 mg/kg， IV负荷剂量，D1（第1周期），随后曲妥珠单抗 6 mg/kg， IV ，每21天一个周期；或曲妥珠单抗 6 mg/kg， IV负荷剂量，D1（第1周期），随后曲妥珠单抗 4 mg/kg， IV， 每14天一个周期。

优选方案

氟嘧啶类+顺铂

顺铂 75-100 mg/m² IV，D1

氟尿嘧啶 750-1000 mg/m² 每天持续静脉输注24小时，D1-4

每28天为1个周期。

顺铂 50 mg/m² IV，D1

亚叶酸钙 200 mg/m² IV，D1

氟尿嘧啶 2000 mg/m² 每天持续静脉输注24小时，D1

每14天为1个周期。

顺铂 80 mg/m² IV，D1

卡培他滨 1000 mg/m² 口服，BID，D1-14

每21天为1个周期。

氟嘧啶类+奥沙利铂

奥沙利铂 85 mg/m² IV，D1

亚叶酸钙 400 mg/m² IV，D1

氟尿嘧啶 400 mg/m² IV推注，D1

氟尿嘧啶 1200 mg/m² 每天持续静脉输注24小时，D1-2

每14天为1个周期。

奥沙利铂 85 mg/m² IV，D1

亚叶酸钙 200 mg/m² IV，D1

氟尿嘧啶 2600 mg/m² 持续静脉输注24小时，D1

每14天为1个周期。

卡培他滨 1000 mg/m² 口服，BID，D1-14

奥沙利铂 130 mg/m² IV，D1

每21天为1个周期。

其他方案

紫杉醇联合顺铂或卡铂

紫杉醇 135-200 mg/m² IV，D1

顺铂 75 mg/m² IV，D2

每21天为1个周期。

紫杉醇 90 mg/m² IV，D1

顺铂 50 mg/m² IV，D1

每14天为1个周期。

紫杉醇 200 mg/m² IV，D1

卡铂 AUC 5，IV，D1

每21天为1个周期。

多西他赛+顺铂

多西他赛 70-85 mg/m² IV，D1

顺铂 70-75 mg/m² IV，D1

每21天为1个周期。

氟嘧啶类

亚叶酸钙 400 mg/m² IV，D1

氟尿嘧啶 400 mg/m² IV推注，D1

氟尿嘧啶 1200 mg/m² 每天持续静脉输注24小时，D1-2

每14天为1个周期。

氟尿嘧啶 800 mg/m² 每天持续静脉输注24小时，D1-5

每28天为1个周期。

卡培他滨 1000-1250 mg/m² 口服，BID，D1-14

每21天为1个周期。

紫杉类

多西他赛 75-100 mg/m² IV，D1

每21天为1个周期。

紫杉醇 135-250 mg/m² IV，D1

每21天为1个周期。

紫杉醇 80 mg/m² IV，D1，每周

每28天为1个周期。

氟尿嘧啶+伊立替康

伊立替康 180 mg/m² IV，D1

亚叶酸钙 400 mg/m² IV，D1

氟尿嘧啶 400 mg/m² IV推注，D1

氟尿嘧啶 1200 mg/m² 每天持续静脉输注24小时，D1-2

每14天为1个周期。

改良DCF方案

多西他赛 40 mg/m² IV，D1

亚叶酸钙 400 mg/m² IV，D1

氟尿嘧啶 400 mg/m² IV推注，D1

氟尿嘧啶 1000 mg/m² 每天持续静脉输注24小时，D1-2

顺铂 40 mg/m² IV，D3

每14天为1个周期。

多西他赛 50 mg/m² IV，D1

奥沙利铂 85 mg/m² IV，D1

氟尿嘧啶 1200 mg/m² 每天持续静脉输注24小时，D1-2

每14天为1个周期。

多西他赛 75 mg/m² IV，D1

卡铂 AUC 6， IV，D2

氟尿嘧啶 1200 mg/m² 每天持续静脉输注24小时，D1-3

每21天为1个周期。

ECF方案

表阿霉素 50 mg/m² IV，D1

顺铂 60 mg/m² IV，D1

氟尿嘧啶 200 mg/m² 每天持续静脉输注24小时，D1-21

每21天为1个周期。

改良ECF方案

表阿霉素 50 mg/m² IV，D1

奥沙利铂 130 mg/m² IV，D1

氟尿嘧啶 200 mg/m² 每天持续静脉输注24小时，D1-21

每21天为1个周期。

表阿霉素 50 mg/m² IV，D1

顺铂 60 mgm² IV，D1

卡培他滨 625 mg/m² 口服，BID，D1-21

每21天为1个周期。

表阿霉素 50 mg/m² IV，D1

奥沙利铂130 mg/m² IV，D1

卡培他滨 625 mg/m² 口服，BID，D1-21

每21天为1个周期。

(2) 二线治疗

优选方案

Ramucirumab+紫杉醇

Ramucirumab 8 mg/kg IV，D1、15

紫杉醇 80 mg/m² IV，D1、8、15

每28天为1个周期。

紫杉类

多西他赛 75-100 mg/m² IV，D1

每21天为1个周期。

紫杉醇 135-250 mg/m² IV，D1

每21天为1个周期。

紫杉醇 80 mg/m² IV，D1，每周

每28天为1个周期。

紫杉醇 80 mg/m² IV，D1、8、15

每28天为1个周期。

伊立替康

伊立替康 250-350 mg/m² IV，D1

每21天为1个周期。

伊立替康 150-180 mg/m² IV，D1

每14天为1个周期。

伊立替康 125 mg/m² IV，D1、8

每21天为1个周期。

Ramucirumab

Ramucirumab 8 mg/kg IV，D1

每14天为1个周期。

氟尿嘧啶+伊立替康

伊立替康 180 mg/m² IV，D1

亚叶酸钙 400 mg/m² IV，D1

氟尿嘧啶 400 mg/m² IV推注，D1

氟尿嘧啶 1200 mg/m² 每天持续静脉输注24小时，D1-2

每14天为1个周期。

其他方案

伊立替康+顺铂

伊立替康 65 mg/m² IV，D1、8

顺铂 25-30 mg/m² IV，D1、8

每21天为1个周期。

多西他赛+伊立替康

多西他赛 35 mg/m² IV，D1、8

伊立替康 50 mg/m² IV，D1、8

每21天为1个周期。

（注：上文中如未特别指出，均为2A类推荐。）

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