临床实践：成人糖尿病患者急症住院期间，如何管理血糖？
中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会联合医咖会推出新栏目：研医论道。针对糖尿病领域的指南、最新文献、会议资讯，学会专家深度解读，全方位剖析领域热点！第4期由荆州市中心医院的薛君力教授和武汉大学中南医院的徐焱成教授带来。本栏目将持续更新，敬请关注！
成人糖尿病患者急症住院期间
——强化血糖控制有无必要？
成人糖尿病患者急症住院期间如果血糖控制欠佳，可能导致致残、致死及住院时间延长等方面的严重后果[1]。虽然目前缺乏随机对照试验支持强化血糖管理有助于改善成人糖尿病患者急症住院的预后，但是对于住院期间出现的高血糖，仍需给予严格的管理[2]。
成人糖尿病患者急症住院期间
——最佳的血糖控制范围
多数指南共识建议采用适当宽松的血糖控制目标作为最佳血糖控制范围，但是缺少具体统一的最佳控制范围。2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中，推荐根据患者不同状况采用分层控制[3]：
① 一般控制：空腹血糖( FBG) 或餐前血糖(PMBG)：6～8 mmol/L，餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平：8～10mmol/L；
② 宽松控制：FBG或PMBG：8～10 mmol/L，2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平：8～12mmol/L，特殊情况可放宽至13.9mmol/L；
③ 严格控制：FBG 或PMBG：4.4～6.0mmol/L，2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平：6 ～8mmol/L。
成人糖尿病患者急症住院期间
——糖尿病急症的管理
糖尿病急症主要包括糖尿病酮症酸中毒和高糖高渗综合征。治疗主要遵循“小剂量胰岛素、大剂量补液、见尿补钾及谨慎补碱”原则。
对于小剂量胰岛素治疗，可采用0.1U/kg/h静脉补充常规人胰岛素，当血糖≤13.9mmol/L，减少胰岛素输注为0.05U/kg/h，最后通过调整胰岛素输注速率维持血糖 11.1mmol/L左右，对于轻中度酮症酸中毒，可采用皮下速效胰岛素代替静脉胰岛素。
对于补液，早期2-4h以500ml-1000ml/h的速度输注0.9%氯化钠，然后根据血钠水平及脱水程度调整补液速度，当血糖≤11.1mmol/L时，须补5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直到血酮、血糖均得到控制[4]。
对于补钾，血钾＞5.0mmol/l(不需额外补充)、4-5mmol/l（每1000ml液体补充20mmol氯化钾）、3-4mmol/l（每1000ml液体补充40mmol氯化钾）、＜3.0mmol/l （每小时补充10-20mmol氯化钾，直到血钾水平＞3.0mmol/l，然后再补充40mmol氯化钾）。
对于补碱，不常规推荐，当PH＜6.9，可补充碳酸氢钠直至PH≥7.0，如果PH≥7.0不建议补充碳酸氢钠。
对于一些特殊情况需区别对待，如对于心肺功能不全患者，由于大剂量补液增加心衰风险需慎重；对于严重低血压合并低血钾患者，给予大剂量胰岛素治疗后，细胞外钾进入细胞内致进一步加重低血钾，应补充血钾至3.3mmol/l以上后再给予胰岛素治疗，同时补液过程需注意在补充晶体的基础上增加胶体的补充[4]。
禁食或饮食状况不佳的1型糖尿病患者
——急症住院期间的血糖管理
对于1型糖尿病患者急症住院期间，即使在禁食或饮食状况不佳的条件下，仍需继续给予胰岛素治疗。如果血糖超过11.0mmol/l，短效胰岛素剂量每次可增加2-6单位，同时动态监测血糖和血酮体（至少每2小时一次）。如果酮体水平在1.5mmol/l以下，可根据全天总胰岛素剂量和静脉血糖水平补充所需的额外胰岛素。对于不能耐受口服补液的患者，则需给予静脉补液及胰岛素治疗。对血酮值在3mmol/l及以上的患者，则按糖尿病酮症酸中毒处理。
图1. 1型糖尿病急症患者的处理原则
2型糖尿病患者
急症住院期间的血糖管理
如果2型糖尿病患者急症住院期间发现血糖升高，首先需清洁洗手复测血糖，排除外源葡萄糖干扰。如果确定血糖升高，则通过英国早期预警评分（National early warning score，NEWS ）以及血酮体、血气分析等常规检查评价患者病情严重程度，同时明确患者高血糖原因和是否需要治疗[5]。
如果一个患者既往血糖控制尚可，但是此次住院期间出现血糖升高，则首先考虑其入院后糖尿病治疗是否及时充分，其次考虑最近是否摄取含高糖的食物或饮料，或是否刚处理过低血糖。除此之外，还应考虑是否存在急症或药物（如糖皮质激素等）所致血糖升高或应激性高血糖等可能。
如果血糖持续升高，可给予日间胰岛素总量的10%，每2小时监测血糖，同时积极调整胰岛素剂量避免再次出现高血糖症。如果病情加重，则考虑使用胰岛素静脉输注和糖尿病专业医生会诊。当患者病情改善后，则需要减少胰岛素剂量以避免低血糖。
如果患者血酮体＞1.5mmol/mol和血气分析显示代谢性酸中毒，即使为2型糖尿病患者也需按糖尿病酮症治疗，如果患者无酸中毒，则需计算血浆渗透压（2×血钠+尿素氮+血糖），也可计算有效渗透压（2×血钠+血糖），如果渗透压超过320mosm/L，则需按高渗高糖综合征治疗。如果患者无高糖急症，但是病情恶化，且合并明显脓毒症，或饮食状态差，则需给予静脉胰岛素治疗[2]。
如果住院期间患者遗忘胰岛素，则补充预先胰岛素剂量的30%-50%，并每2小时监测毛细血管末梢血糖，直至血糖稳定；如果患者遗忘的药物为口服降糖药物，且血糖水平无迅速升高，则可在下一餐再补充漏服的口服降糖药物。
新发生的2型糖尿病患者
急症住院期间胰岛素起始治疗
英国NHS（NICE）指南推荐对于先前从未给予胰岛素治疗患者，需在糖尿病专科医师指导下起始胰岛素治疗。起始胰岛素治疗方式需根据患者具体情况灵活使用，对于禁食或饮食状态差的患者可采用1针基础胰岛素治疗，对于饮食状态好的患者可起始基础+餐时胰岛素模式，也可采用2次预混胰岛素模式。
胰岛素总量可以利用以体重为基础的公式（总剂量=0.5×体重），如果患者身体状况欠佳或肝肾功能受损，则可减为0.3×体重。如果肾小球滤过率＞30mL/min/1.72m2，则可在胰岛素治疗基础上加用二甲双胍。如果患者使用的是静脉胰岛素治疗，则需在停止静脉胰岛素治疗前1小时加用皮下胰岛素治疗。接受胰岛素治疗患者出院后需根据活动和饮食及时调整胰岛素剂量。
图2. 糖尿病患者住院高血糖处理路径[5]
参考文献
1. Clin Med (Lond) 2012;357:137-9. (PMID: 22586788)
2. Diabet Med 2015;357:706-13. (PMID: 25980646)
3. 2013年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志. 2013,29(3):189-95.
4. Nat Rev Endocrinol.2016;12(4):222-32. (PMID: 26893262)
5. BMJ. 2017 Jun 22;357:j2551. (PMID: 28642274)
往期回顾
1. 2017版AACE/ACE 2型糖尿病综合管理指南解读（图表）
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