肝火上炎证与肝阳上亢证鉴别
定义
肝火上炎证：多因肝气郁结，日久化火，肝经气逆火升所表现的证候。临床以肝经所过部位的头、目、耳、胁所表现的里实热证为特征。
肝阳上亢证：多因肝肾阴亏，阴不制阳，肝阳亢盛于上所表现的证候。临床常见头痛、眩晕和腰膝酸软、足轻头重等上盛下虚的临床特征。
病因
肝火上炎证：多因情志不畅，忧思恼怒，五志过极化火，使肝火盛，或突然精神刺激，损伤肝木，火气内生，或平素阳盛之体，易感热邪，内伤于肝，引动肝经之火，循经上炎。或过用温补辛燥之品，化火化燥，使肝经火盛。
肝阳上亢证：多因肝气郁结化火，损伤肝阴、肝血，肝之阴血不足，不能制约肝阳，则阳亢于上，或肾阴亏虚，多由房劳过度，劫夺肾精，水不涵木，阳失潜藏，肝阳偏亢，或过食辛辣温燥动火之品，导致化热化火，损伤肝阴，阴不敛阳，肝阳亢盛。
病机
肝火上炎证：因肝经之火炽盛，故“气逆冲上，火气炎上故也”(《素问玄机原病式》)，“火有炎上之性，故皆见于上部也”(《引经证医》)，多表现上部症状。或扰乱神明，或上扰清窍。肝木升发，肺主肃降，一升一降，调节气机的动态平衡。肝之经脉贯膈上肺，若肝火循经犯肺，肺失清肃，则气逆喘咳。若火热极盛，风火相煽，引动肝风，而致热极生风。若热邪炽盛，耗灼津液，阴液亏损，筋脉失于濡润滋养，则引发痉病。若肝火横逆，克犯胃土，则肝胃蕴热，临床表现为胃脘灼痛，嘈杂吞酸。若肝经气火郁于下焦，影响膀胱气化，则多见淋证，小便涩滞不畅，滴沥刺痛，腹满胀痛。总之，肝脏属木属风，肝气升发，喜条达柔顺而恶抑郁，若气郁木盛，多生肝火。肝火燔灼，气火逆于上，则头痛，眩晕，不寐，狂躁；横逆于中，则胁肋、胃脘灼痛，或吞酸、嘈杂；气火郁于下，则小溲涩滞而为气淋。同时，肝木需肾水为之涵养灌溉，心血为之濡润，肺气肃降以制约肝木之升发，脾土营运以培植肝木之茂盛。若他脏功能失调，则易导致肝木郁滞而引发各种病证。。
肝阳上亢证：多由肝肾阴亏，阴不制阳。故表现为阳亢于上，阴亏于下。亢阳无制，风阳上升，闭阻灵窍，引动肝风，而致卒中。若肝阳偏亢之体，外因大怒则导致肝气横逆，气机逆乱，血随气升，气血壅滞于上，阻塞隧窍，而发生血厥。或素有脏气不平，痰浊内宿，肝肾阴液不足，无以敛阳，易生风生热，一有七情失调之怒恚、忧悲、恐惊等诱因，则风阳暴张，引动伏痰，痰火气逆，蒙蔽神窍，走窜经脉，病发痫证。肝肾阴亏于下，虚火内生，则可见阴虚火旺证的表现，同时亦有肝肾精血俱亏的症状。因肝藏血，肾藏精，肾中之精，有赖于肝血的不断化生，而肝血的生成，则需肾中精气的气化。即血能生精，精能生血，故称之谓“精血同源”。若肝血亏虚，则血亏无以化精，遂致肾精随之而虚，若肾精不足，肝血不得肾中精气之气化，则肝血亦随之而少，故肝肾之精血，一荣俱荣，一损俱损，因此，肝肾阴亏，临床可同时并见肝血虚证和肾精不足证的证候表现。总之，肝肾同源，故肝肾生理、病理关系极为密切，相互制约，互相影响。如肾阴亏虚，水不涵木，导致肝阳上亢，或相火妄盛；若肝阳、肝火过旺，多下劫肾阴，而致肾阴亏虚。
鉴别要点
肝火上炎证：头目胀痛，眩晕耳鸣如潮，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦或恶梦纷纭，甚则狂躁不得眠，口苦咽干，胸胁肋部灼热疼痛，便秘尿黄，或吐血，衄血，咳血，或耳内红肿热痛流脓，舌质红，苔黄，脉弦数。以肝经所过部位的头、目、耳、胁所表现的里实热证为临床特征。
肝阳上亢证：头目胀痛，眩晕耳鸣、耳聋，面红目赤，急躁易怒，少寐多梦，口苦，心悸健忘，腰膝酸软无力，头重足轻，舌质红，苔少而干，脉弦有力或弦细数。以阳亢于上的头痛、眩晕和阴亏于下的腰膝酸软、足轻头重等上盛下虚证为临床特征。
鉴别分析
肝火上炎证与肝阳上亢证，均有肝经阳热上逆所表现的病证，故具备头目胀痛，眩晕耳鸣，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，口苦等共同症状。但肝火上炎证，除以上部症状为主外，尚兼有火邪肆虐的症状表现；肝阳上亢证，既有阳热亢于上的症状，也有阴液亏于下的表现，故肝火上炎证与肝阳上亢证，有火盛与阴亏的不同病理特征。
肝火上炎证：因肝木气盛火炽，火燔诸经上下，若循经上攻头脑清空，经脉不畅，气血壅滞脉络，故头痛且胀。肝火循经，上干清空，故头晕眼花，如坐车船，不能站立，时欲仆倒。肝与胆互为表里，足少阳胆经入耳中，肝火传移于胆，胆汁上溢则口苦；胆火循经上攻，则耳鸣如潮，甚则肝火胆热，熏蒸耳道，气血遏阻，经脉瘀滞，化为脓血而见耳内红肿热痛，严重者溃烂流脓。气火上冲，热壅血脉，气血涌盛，则面红目赤。肝性刚强，忌怒，肝火上炎，阳气升发过度，气机失于条达，疏泄太过，则易于情绪急躁，稍受刺激，则易于发怒。肝藏魂，火热为虐，魂不守舍，内扰心神，神失所守，神动不安，故失眠多梦或恶梦纷纭，甚则狂躁不得眠。热邪损伤津液，不能上润咽喉，故咽干；热炽津伤，不能下充肠液，肠失滑润，故大便秘结；津液化源不足，故尿黄；肝经火热壅滞，气血失运，灼伤脉络，胁乃肝之分野，肝木气急火盛，故胸胁肋部灼热疼痛。血之运行，既靠阳气的推动，又赖阳气之固摄，方能循行脉内，不至溢出脉外。气之有余与不足，皆能影响血液的运行。若肝郁化火，火性升浮，气机亢盛，气逆于上，血随气升而上溢，则吐血、衄血；若肝火横逆脾土，脾失所统，则血溢于上为呕血，血注于下，则为便血；若肝火气旺，木火刑金，肺伤络损，随气上逆，则为咳血。肝火上炎证，其舌脉表现为舌质红，苔黄，脉弦数，概由肝经实火内炽所致。
肝阳上亢证：多因火热内伤肾阴，或肝阴亏虚，水不涵木，肝肾阴虚，不能制约阳气，肝阳偏亢，阳升气逆，上扰清空，则头目胀痛。若肝阳上亢，风动阳升，邪扰清空，则病发眩晕。肝肾阴亏，则精血虚损，心无所主，心失其养，心神不宁，则心悸健忘，失眠多梦，腰为肾之府，若肾阴亏虚，多因房欲耗散，竭夺阴精，则肾失封藏，阴亏无以滋养肾之外府，况腰膝以下，由肾所主，故腰膝酸软无力。肝阳上亢，则上盛，肝肾阴亏，则为下虚，阳盛于上，阴亏于下，所以头部沉重，两足轻飘，步履蹒跚。舌质红，舌苔少而干，脉弦细数或脉弦有力，皆为肝肾阴虚，阴液不足，肝阳偏亢，阳亢阴亏之象。
就其临床症状而言，肝火上炎证，因肝经之气火炎于上，故以上部症状为主，如头、目、耳的病变。头目痛胀，眩晕耳鸣如潮，面红目赤，失眠多梦或恶梦纷纭，口苦咽干。概由肝火循经上攻头目，上扰清空，火壅气血，血气涌盛，火扰神明，肝热移胆，热灼津伤所致。肝阳上亢证，因肝肾阴亏，不能摄敛肝阳，而致肝阳亢逆于上，多由肝阴不足或肾水已亏，影响及肝，终致肝肾阴亏，故以肝肾阴亏为病理基础，见之临床，表现有下虚上盛的临床特征：腰膝酸软无力，头重足轻，并具有与肝火上炎相似的上部热盛症状：头目胀痛，眩晕耳鸣耳聋，面红目赤，少寐多梦，口苦等，亦因肝经阳热气盛，上攻头、目、耳所致。肝火上炎证，病因为火邪，故具有火热燔经，窜行冲逆的特点。火能燔灼脏腑经脉，故胸胁肋部灼热疼痛；火性上炎，多能侵犯心神，“如丧神守”，而致狂躁不得眠；火热迫血妄行，血不循经，可见上部出血：吐血，衄血，咳血；火热之邪，壅滞气血，络脉不通，可见耳内红肿热痛流脓。肝阳上亢证，因肝肾阴亏为本，故有阴液亏损的临床表现。若阴亏已极，精血不能上滋心阴，心之阴血不足，神失所养，心神不安，则可见心悸健忘，失眠多梦。
就其病机病势而言，肝火上炎证的主要病机是肝经气火上逆，上攻头目，扰乱神明，气血壅盛，肝热移胆，火热灼津，热迫血行。肝阳上亢证的主要病机是阴亏于下，阳亢于上，故有肝肾精血亏虚，腰失所养和肝阳亢逆，气火上攻的临床特征。肝阳上亢证，具有肝火上炎证相同的肝经气火上逆的病机。肝阳上亢证，若无肝肾阴亏证，那么就不是肝阳上亢证，而是肝火上炎证。故肝阳上亢证是本虚标实证，以肝肾阴虚为本，肝阳偏亢为标。肝火上炎证属肝经实火壅盛的实证。二者均为热证，均可以因阳热极盛，引动肝风而致肝风内动。若肝肾阴血亏极，无以濡养经脉，则多易导致虚风内动。
就病因病程而言，二者均可有情志不遂，郁怒忧思，五志过极化火，或过食温补辛辣之品，或平素阳气偏旺等病理因素。但肝阳上亢证有导致肝肾阴亏的病因：如先天禀赋不足，后天气血化源亏乏及久病、重病，耗伤肾阴，肾水亏虚，影响肝阴亦不足，或失血过多，生化乏源，急性热性病后期，劫夺阴血，七情不遂，暗耗肝之阴血，使肝阴不足。从病程上看，肝火上炎证，起病急，病势重，病程短；肝阳上亢证，常因肝肾阴亏发展而来，故起病较缓慢，有肝肾阴亏的病史，多病程较长。肝火上炎证无肝肾阴亏的病史，若肝火上炎证，经久不愈，损伤肝血、肾精，也可渐致肝肾阴虚，而形成阳亢于上，阴亏于下的肝阳上亢证。
肝火上炎证，临床治疗宜清肝泻火，凉血生津，方用当归龙荟丸(《宣明论方》)，正如《王旭高医书六种》所云：“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外，皆能为病，难以枚举，如目红、颧赤、痉厥、狂躁、淋闭、疮疡、善饥烦渴、呕吐、不寐、上下血溢皆是。一法曰清肝，如羚羊、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草。一法曰泻肝，如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸之类。”肝阳上亢证，治疗宜平肝潜阳，滋阴降火，方用天麻钩藤饮(《杂病证治新义》)。正如《知医必辨》所云：“肝阳太旺，养阴以潜之，不应，则用牡蛎、玄武版介类以潜之，所谓介以潜阳，五法也。”
I 本文摘自《中国中医药报》2012年第3821期。 |
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